腰椎间盘突出症临床路径现状
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摘 要 目的：研究腰椎间盘突出症临床路径现状，为进一步研究临床路径打下基础。方法：应用计算机使用高级检索功能检索重庆维普中文科技期刊数据库，检索词是题名或关键词为“腰椎间盘突出症”并且题名或关键词为“临床路径”，时间是1989年～2009年。同时检索PubMed数据库，检索词为“Lumbar disc herniation，Clinicalpathways，Clinical pathway”，结果：维普数据库检索到文献22篇，根据路径特点可分为医疗管理类临床路径和护理管理类临床路径，医疗管理类临床路径又分为手术类和非手术类，护理管理类临床路径又可分为健康教育类和临床护理类。PubMed数据库检索到文献8篇，但是经审查0篇符合腰椎间盘突出症临床路径研究的要求。结论：通过实施I临床路径，可以明显地减少患者住院天数、降低住院费用、提高健康教育内容的掌握程度和患者满意度。推拿治疗腰椎间盘突出症疗效显著，目前国内外还没有腰椎间盘突出症推拿科临床路径的报道，开展腰椎间盘突出症推拿科临床路径研究具有重大意义。
关键词腰椎间盘突出症临床路径综述
随着人类社会和医学科学的快速发展，医疗费用快速增长，并成为世界各国面临的共同难题。如何兼顾政府、医疗保险机构、患者、医务人员和医疗服务机构等多方的利益，合理配置医疗资源，合理控制医疗费用增长，是摆在政府及各级医疗行政主管部门和医疗机构面前亟待解决的问题。
临床路径(clinical pathway，CPL是指医院内的一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可的诊疗模式。临床路径作为目前最新的单病种质量管理手段，其目的是为了减少或避免服务对象康复的延迟以及资源的浪费，使他们能获得最佳的医疗护理服务。它作为一种能贯彻全面质量管理思想，又能节约资源的标准化治疗模式，为医院的质量建设提供了一种切实可行的管理手段。1990年美国波士顿新英格兰医疗中心首家实施了临床路径。现美国大约有60％的医院应用临床路径。同时，这种先进的管理模式被国内外许多医院引进和采用，并受到国内外医学界和医院管理者的关注。
目前对临床路径的运用研究一般采用临床试验的方式，即确定某条路径，选择试验组和对照组，将路径在试验组实施。而后对试验组与对照组的效果进行评价。评价指标最常见的包括平均住院日，住院费用，术前天数，并发症，再入院率等。研究结果都认为，临床路径对于所研究的疾病而言，可缩短平均住院日，控制住院费用，是一种有效的质量管理和成本控制工具。腰椎间盘突出症作为临床常见病、多发病，是采用临床路径管理方法的优势病种之一。
1 医疗管理类临床路径
1.1 手术治疗临床路径葛鸿庆，陈文治，余宇峰等将需行腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术的患者分为两组，实验组应用了临床路径，对照组应用传统诊疗方法，将平均住院日、住院费用及术后功能恢复等作为评价指标，进行对比分析。结果是实施了临床路径的患者与未实行这一方法的患者之间在住院时间、住院费用方面有显著性差异。在功能恢复上无显著性差异。作者认为临床路径应用于腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术，可以明显缩短平均住院时间，降低医疗费用，而不会影响患者的疗效。秦杰，李振宇，李丽霞等设计出后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床路径，在临床进行实施，与没有实施临床路径的同类患者相对照，通过回顾性研究，比较两组在目标值上的区别。研究发现，通过实施临床路径，可以明显地减少患者住院天数、降低住院费用、提高患者满意度，达到提高工作效率、节约医疗成本的目的，同时也为单病种的定额核算提供了参考。
1.2 非手术治疗临床路径
田洋，刘颖，阴生国等制定出标准化、流程化的临床路径表，采用“康复单元”程序治疗腰椎间盘突出症。结果显示临床路径表的设计和应用有效规范了医疗和护理行为，减少了文字记录，防范医疗差错和纠纷发生，具有真实性、实用性，便于提供临床信息和管理，提高临床疗效。作者认为“康复单元”程序治疗是一种新的治疗形式，临床路径是一种新的护理管理模式，两者结合运用对缩短住院日、降低医疗费用、规范治疗、提高服务质量及患者满意度具有非常重要的作用，为非手术治疗腰椎间盘突出症提供循证医学依据。田洋，闫立枫，阴生国等将60例腰椎间盘突出症患者随机分为“康复单元”治疗组和对照组，治疗组按“康复单元”法设定程序依次进行治疗，对照组采用传统手法配合物理治疗。治疗前后采用日本整形外科学会制定的腰椎疾患治疗成绩评分表评定患者的临床疗效，选用表中临床症状、临床检查、日常生活3个项目，评定腰椎功能状况；治疗前后疼痛对比采用视觉类比量表评定；CT评价采用IDH测量计算方法进行量化描述。观察两组患者治疗前、治疗后的评定分值，结果显示两组都有较好的临床疗效，而治疗组优于对照组，两组比较有非常显著性差异(P
2 护理管理类临床路径
2.1 健康教育类常宗汝将230例行臭氧消融术的腰椎间盘突出症患者随机分为两组各115例，研究组实施临床路径健康教育，对照组实施常规健康教育，观察患者住院全程。于出院时采用腰椎间盘突出症臭氧消融术知识问卷评定患者对相关知识及技能掌握情况，采用护理工作满意度调查表，评定患者对护理工作的满意度，对两组的评定结果进行对比分析。结果患者掌握或基本掌握疾病的相关知识和相关技能研究组为93.91％和98.26％，对照组为79.13％和74.78％，研究组均显著高于对照组X210.775，27.179，P
照组(P
2.2 临床护理路径类谢芳将92例患者按入院时间先后随机分为观察组46例和对照组46例，观察组按照临床护理路径实施护理干预，对照组给予常规护理和传统的健康教育，比较2组患者遵医行为、出院时症状改善情况、患者的住院天数、180d内复发率．结果观察组患者遵医行为、出院时症状临床控制率、住院天数均明显低于对照组，与对照组相比有显著差异(P
3 讨论
对腰椎间盘突出症临床路径的研究可分为医疗管理类临床路径和护理管理类临床路径。医疗管理类临床路径又可分为手术类和非手术类临床路径。护理管理类临床路径又可分为健康教育类和临床护理类。在检索到的22篇文献中，去掉手术治疗类有2篇，非手术治疗类有3篇，健康教育类有10篇，临床护理路径有5篇。临床护理路径中，关于术后康复护理路径1篇，关于临床护理路径实施中的变异分析1篇。在上述临床路径中，作者们认为通过实施临床路径，可以明显地减少患者住院天数、降低住院费用、提高健康教育内容的掌握程度和患者满意度。
目前对腰椎间盘突出症的治疗方法，大体上可以分为手术疗法和非手术疗法两大类，手术疗法对某些经长期保守治疗无效、且严重影响日常生活和工作的腰椎间盘突出症疗效较好。国外有资料表明：约60％～90％的患者经手术治疗取得满意效果。而6％～14％的患者仍然存在或复发腰腿疼痛症状，且有资料表明：术后仅短期疗效优于保守疗法而长期疗效与保守疗法比较无差异性，术后因椎体及关节韧带等的破坏造成脊柱的稳定性下降，及腰椎间盘突出术后的再突出等，均造成手术疗法长期疗效的不确定性。并且手术方法设备要求较高，医疗费用昂贵，使该疗法的使用具有很大的局限性。所以，现在包括国外在内，绝大多数医师已不同水平地致力于非手术治疗，据Adam报道，只有少于10％的病人咆括中央型巨大椎间盘突出)才有手术指征。
在腰椎间盘突出症的非手术治疗中，推拿手法治疗以其疗效好、方法简单、副作用少、医疗费用低等优势，被临床医生广泛应用。推拿治疗腰椎间盘突出症在临床实际运用中，除了以单纯的推拿手法治疗本病外，常采用以推拿手法治疗为主，其他治疗方法为辅的综合治疗方案。目前国内外还没有腰椎间盘突出症推拿科临床路径的报道，因此开展腰椎间盘突出症推拿科临床路径研究具有重大意义，可以减少患者住院费用，降低平均住院天数，形成一个规范、高效、普遍适用的临床诊疗方案，为政府实施腰椎间盘突出症保守治疗按病种收费提供必不可少的数据资料。