加温CO2对妇科手术病患的影响

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随着腹腔镜手术的普及，腔镜手术引起的并发症 问题受到越来越多的关注，尤其是围手术期低温和术后寒战方面。对有人提出使用加温湿化的二氧化碳建立气腹，可以预防腹腔镜患者围术期低温问题，也有人认为 co2气腹引起的低体温对临床并无显著影响，且加温气腹是否会加速 CO2弥散导致高碳酸血症，或引起血液流变学的进一步改变鲜有报道。本研究通过在其他保暖措施相同的前提下，对腹腔镜手术患者用不同温度的二氧化碳建立气腹，并对其术中体温变化、术后寒战发生及血气、血液流变学的影响等情况进行监测，进一步证明加温二氧化碳气腹的有效性和可行性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择 2009 年 1 月 ～ 2011 年 7 月在我院择期进行妇科腹腔镜手术患者 268 例，年龄 20 ～40 岁，平均 31 岁，体重 42 ～ 73 kg，平均 58 kg。输卵管妊娠患者 108 例，卵巢子宫内膜异位囊肿患者88 例，子宫肌瘤患者 72 例。入选条件: 无心、肝、肺、肾等内科合并症，入院时血常规、全血黏度( 高切、中切、低切) 、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞压积、血沉正常。近期无发热感染病史，预计手术时间 2 ～4 h 者。有高脂血症、吸烟史、血栓性疾病史，近半年内口服避孕药史不列入研究。采用随机化数字表，将患者分入加温二氧化碳气腹机组和不加温气腹机组，两组间年龄、体重和身高等一般资料差异无统计学意义 ( P ＞0. 05) 。

1. 2 方法 两组患者术前 30 min 常规肌注盐酸哌替啶 50 mg，采用气管插管全身麻醉，室温均调节至22 ～ 24℃ 。 加 温 组 患 者 术 中 使 用 Styker 公 司0809CE272 / /154 / F112 加 温 气 腹 机， CO2加 温 至37℃ ; 不加温组患者使用 Styker 公司 0312CE398 /F102 气腹机常规处理，不使用加温 CO2。术中:头低脚高位: 躯干与地面夹 30°角。截石位: 大腿与躯干夹 30°角，外展 45°。术中二氧化碳流量为 10 L/min ，气腹压力为 14 mmHg。患者入手术室后，常规监测心电图、心率、无创血压，麻醉前测口腔舌下温度，诱导后用 HP MET530 温度探头经鼻后孔测深部体温。每 30 min 记录体温、心率、血压。检测术前、术后 24 h 血气、全血黏度 ( 高切、中切、低切) 、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞压积、血沉的变化。两组患者均按常规铺巾，术后覆盖毛毯返回恢复室。术后病人清醒时如主诉寒冷伴有肢体颤抖者，认定为有寒战反应，记录两组寒战反应发生率。

1. 3 统计学方法 运用 SPSS 13. 0 软件进行统计学处理。计量资料用均数 ± 标准差 ( x ± s) 表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验，术后寒战发生率采用 χ2检验。

2 结果

2. 1 两组患者术中体温比较 两组患者的手术时间、麻醉时间、CO2充气量、术中出血量、术野冲洗液的温度和冲洗液量以及用量等的差别无统计学意义 ( P ＞0. 05) 。见表 1。

2. 2 两组患者寒战发生情况 加温组只有 26 例( 19. 4%) 患者发生寒战，而不加温组有 107 例( 79. 9%) 患者术后寒战，两组比较差异有统计学意义 ( P ＜0. 05) 。

2. 3 两组患者手术前后血气的变化 两组病患的术前及术后血气各指标的差别无统计学意义 ( P ＞05) 。见表 2。

2. 4 两组患者手术前后血流变的变化 两组患者的 术前及术后全血黏度 ( 高切、中切、低切) 、血浆黏度、红细胞压积等的差别无显著性意义 ( P ＞0. 05) 。 见表 3。

3 讨论

由于 CO2有很高的血液和组织可溶性，在临床上被用来建立气腹。常规建立气腹的 CO2温度是21℃ 。当压缩、不加温的 CO2通过调节阀从高压到低压，随着气体扩散手术患者的体温会逐步下降。且随着手术时间的延长，患者的体温下降也逐渐明显。本组结果也提示，不加温 CO2随着手术时间的延长能引起手术患者的低体温，程度明显，与 Hazebroek等〔1〕研究结果相似。其机制可能包括以下原因: 持续、频繁的不加温 CO2气体交换会使机体热量丧失;高 CO2血症会改变人体基本的体温调节反应，不加温 CO2气体则可导致腹膜刺激、组织损伤〔2〕，氧耗增加，损害机体的热平衡，从而引发低体温。

很多研究表明: 围手术期低体温可导致患者术中出血增多、麻醉时间延长，术后并发症如凝血异常、心率失常、伤口感染等概率增加，住院时间延长〔3〕，寒战的发生率也明显增加。本研究中，不加温组寒战发生率为79. 9% ，而加温组为19. 4% ，两组比较差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。术后寒战使患者氧耗短时间内增加数倍，使许多老年患者，特别是伴有心肺疾病者容易发生危险。因此，围手术期间的保温护理是安全医疗的一项保障措施。

血栓形成及血栓栓塞是各外科手术围术期极为严重的并发症，有报道妇科手术后静脉血栓的发生率达7% ～ 45%〔4〕，腹腔镜术后静脉血栓的形成也屡见报道〔5，6〕。腹腔镜手术时，手术创伤、下肢静脉回流受阻、手术时特殊导致血流动力学改变均是血栓形成的高危因素，手术前禁食水，血液浓缩，术时体温降低会使血液黏度升高〔7〕，妇科手术时头低足高位腹腔内容物由于地心引力和气腹压的双重作用，呼吸、循环系统所受的影响进一步加大; 膀胱截石位则加重了下肢静脉回流障碍。本实验结果表明，加温气腹增加术野的清晰度，减少手术时间，不会增加患者血二氧化碳分压，对血气及血液流变学的影响与不加温组相比，无统计学差异 ( P ＜0. 05) 。

因此，加温 CO2气腹可以有效减少腹腔镜手术术中体温的下降并预防术后寒战的发生。它可以与其他的复温方法如控制室温 22 ～ 24℃、术中加温液体36 ～ 37℃ 输入和冲洗、减少术中暴露、苏醒期给予复温毯等联合使用，以维持腹腔镜患者围手术期的正常体温，加强保温的临床效果。