ICU颈椎骨折患者枕部压疮原因分析及护理对策

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【摘要】 目的 探讨icu颈椎骨折患者枕部压疮发生的原因及护理对策。方法 回顾分析了2009年1月～2012年12月收治ICU 54例颈椎骨折患者发生的10例枕部压疮的形成原因。自2013年1月～12月对收治ICU 12例颈椎骨折患者采取针对性的预防措施， 包括头发护理、使用3M亲水性敷料局部保护、喱头圈垫在头部减压等。结果 ICU颈椎骨折患者针对性的各种预防措施后， 仅发生枕部压疮1例。结论 重视压疮高危患者枕部皮肤的评估， 加强对患者头部预防皮肤护理， 可以减少颈椎骨折患者枕部压疮的发生。

【关键词】 颈椎骨折；枕部压疮；护理

压疮是皮肤或皮下组织由于压力， 或复合有剪切力或（和）摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。ICU颈椎骨折患者病情危重， 病情变化快， 需绝对卧位休息， 持续使用颈托固定颈椎， 骨折部位稍有不慎移位易出现呼吸停止， 临床上为避免人为造成的呼吸停止， 尽量减少头颈部活动， 使患者长期处于强迫， 致使枕部持续受压发生压疮。颈椎骨折伴颈髓损伤患者压疮的发生率为24%～48%[2]。如何预防枕部压疮的发生， 是ICU护理人员面对的重要课题。回顾性分析本科发生的10例颈椎骨折枕部压疮患者情况， 探讨护理对策， 从而可减少和避免压疮的发生。现报告如下。

1 临床资料

2009年1月～2012年12月收治ICU 54例颈椎骨折患者， 发生枕部压疮10例， 其中男7 例， 女3例， 年龄12～70岁， 平均 35.5 岁。平均住ICU时间 19 d。均合并脊髓损伤。压疮分期：III期压疮7例， IV 压疮3例。

2 原因分析

2. 1 局部因素 ①垂直压力作用于皮肤， 是导致压疮的重要因素， 且与受压时间紧密关系。颈椎骨折患者颈部需颈托外固定制动， 特别是术前骨折不稳定， 患者轴线翻身需三位护士完成， 况且侧卧位30°时， 枕部仍受压， 患者抢救时优先照顾基本生命支持， 以致枕骨粗隆处长期受压。②头枕部皮肤皮下脂肪极少， 增加了枕部对压力和剪切力的敏感性；颈髓损伤后， 植物神经功能紊乱， 夜间头部容易出汗， 容易出现压疮。③ICU颈椎骨折患者大多需行气管切开， 且伴有四肢瘫痪， 患者与医护人员暂时性沟通障碍， 不适时仅靠磨牙或晃头来引起医护人员注意， 使枕部因摩擦力增加，摩擦力作用于上皮组织， 能去除外层的保护性角化皮肤， 增加对压疮的易感性。

2. 2 全身因素 ①颈椎骨折颈髓损伤患者因植物神经系统功能障碍， 常发生心血管功能紊乱， 临床表现为心动过缓、低血压， 外周循环低灌注， 同时使用呼吸机辅助呼吸， 这些都会减少组织供氧、影响组织的营养供给， 皮肤抵抗力下降。血管活性药物的使用也会使皮肤组织缺氧加重， Shannon[3]认为， ICU内患者使用的药物治疗有一些会威胁到皮肤的完整性。镇静药物的应用使患者对压力刺激不敏感；缩血管药物可使周围血管收缩， 血流变慢， 受压部位失去正常的血液循环， 局部皮肤组织缺血缺氧严重， 极易形成压疮。②营养不良是压疮形成的主要危险因素之一， ICU患者都处在高代谢状态， 从而引起营养不良， 高代谢状态引起负氮平衡， 进而使皮下组织变薄、骨突出明显。血浆低蛋白容易引起皮肤水肿， 这样更进一步威胁到皮肤的营养供应， 使皮肤更容易受损。③体温异常， 颈髓损伤后自主神经功能紊乱， 受伤平面以下不能出汗， 对气温的变化丧失了调节和适应能力， 易产生高热。体温升高组织代谢的氧需要量增加， 以致组织缺氧增加了压疮的易发性。

2. 3 护理方面的因素 护士思想上重视不足， 徐玲等[4]调查示：住院患者骶尾部的压疮率为46.518%， 足踝为5.996%， 枕骨部为0.774%。护士翻身时重点避免骶尾部及足踝等部分受压， 而忽视了对头枕部皮肤的观察和护理干预， 且头发遮盖了皮肤， 影响了观察， 导致了压疮的进一步发展。患者因气管切开无法讲话、肢体活动乏力或丧失， 无法告知枕部疼痛， 而致压疮早期未被发现。

3 护理

3. 1 成立压疮管理小组 科室成立压疮管理小组， 由主管压疮的护士长负责， 成员有ICU专科护士、造口护士、护理组长。压疮小组对发生枕部压疮的患者应用根本原因分析法进行分析， 提出整改措施， 制订颈椎骨折枕部压疮防范流程， 全科护士进行规范化培训， 参与预防行动。护士长每天检查并指导高危患者的压疮预防措施的落实情况， 护理组长每班检查并协助管床护士对高危患者的压疮预防措施， 造口护士负责培训、指导预防方法及压疮处理。

3. 2 贯彻预防重于治疗的压疮护理理念 分析2009 ～2012年发生压疮的根本原因， 存在护士预防管理压疮意识淡薄问题， 在培训中让护士掌握压疮风险评估是预防压疮发生的关键， 同时强化预防为主的理念， 使预防为主的理念植入护士心中。值得护理人员引起重视的是， 由于枕部无皮下组织（脂肪层）， 一旦表皮、真皮或包括两者在内的部分皮肤破损即Ⅱ期压疮将迅速地进展为Ⅲ期乃至Ⅳ期， 尽管此时创面可能仍然表现为十分表浅。

3. 3 有效减压 气垫床能有效减小卧床患者严重受压局部的垂直压力及受压面积， 对预防压疮有积极作用[5]。正确持续使用气垫床， 气垫床充气后压力调整在2～3档，确保气垫床硬度适当足够， 每班检查气垫床硬度， 避免因气垫床的换气、充气、软硬度的不适， 加重脊髓的损伤。患者头部使用C型喱软垫， 起到扩大枕骨粗隆处的支持面， 以减轻受压部位的剪切力和压力。将C型喱软垫套用枕套后， 置于患者枕部， 开口朝向躯干， 每班交接时检查并调整位置。颈托内面垫一层软毛巾或小棉垫， 避免边缘太硬压迫枕部皮肤引起压疮。每班交接时由一名高年资护士站于床头， 双手剪刀状固定头颈部， 头颈部水平抬离床面约2 ～3 cm使枕部悬空， 另一名护士检查枕部皮肤情况， 同时密切观察患者呼吸心率变化。

3. 4 头部皮肤护理 颈椎骨折患者因外伤多合并头部皮肤擦伤， 头发不洁容易引发伤口感染。在取得患者家属同意后， 将男患者头发剃光， 将女患者头发剪为短发， 以便更好地处置皮肤擦伤及观察皮肤情况。每天用湿毛巾擦洗头部皮肤， 保持头部皮肤清洁干燥， 增加患者舒适度。

3. 5 骨突处皮肤的保护 各种新型敷料在压疮护理中的已广泛应用[6]。3M亲水性敷料（人工皮）薄而透时， 能直接观察皮肤情况， 它是运用封闭创面与皮肤形成一个整体，减少摩擦，保护皮肤， 使患者感觉舒适。枕骨粗隆处皮肤用无菌生理盐水清洗， 待干， 也可用纱布轻轻擦干， 然后将3 M亲水性敷料裁剪成大小合适， 以0°的方式覆盖在骨粗隆处， 避免造成机械性、张力性皮肤损伤，可用指腹轻轻按压整片亲水性敷料，使皮肤与亲水性敷料充分接触，避免水蒸气和空气积聚。为防止亲水性敷料卷边而影响贴敷料时间， 可应用3 M透明薄膜贴于四周， 3 M透明薄膜要超出亲水性敷料边缘2 cm以上。每班观察亲水性敷料表面情况， 如敷料颜色由透明完全变白时需更换。本组1例患者在枕部采用3 M亲水性敷料保护情况下， 由于护士忽视，敷料下发生了II期压疮。

4 结果

自2013年1 月～12月， 对 12 例颈椎骨折患者实施了集束法预防压疮护理措施， 发生枕部II期压疮1例， 发生率 8.33 %。压疮发现时间： 早晨交接班时， 经护理后治愈。

5 小结

ICU患者均为压疮高危患者， 身体任何部位受压都有发生压疮的可能， 要求护理人员不但要重视对常见压疮部位的观察， 更应全面评估患者其他部位发生压疮的可能性， 从而更好地预防压疮的发生。通过采取针对性预防措施， 做到早预防、早发现、早治疗。本科通过对颈椎骨折患者枕部皮肤实施了集束法护理预防压疮发生的各项护理措施后， 有效地降低了压疮的发生率， 减少患者的痛苦， 同时也增加了患者的舒适感， 提高护理质量， 减少医疗费用。

参考文献

[1] 蒋琪霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南.南京：东南大学出版社， 2009：1-4.

[2] 徐依凡， 冯晶.压疮患者的护理现状.护理研究， 2008， 22（9C）： 2445-2447.

[3] Shannon ML， Leh man C A. Protecting the sk in of the elderly patient in the inten sive care un it. Crit Care Nu rs Clin North Am， 1996，8：17-28.

[4] 徐玲，蒋琪霞.我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研.护理学报， 2013，19（5A）：9-12.

[5] 叶磊， 廖燕.气垫床对卧床患者局部受压程度的影响.中华护理杂志， 2007，42（4）：369-370.

[6] 张燕辉，鄂乐子，于艳青.湿性敷料在压疮护理中的应用.中华现代护理杂志， 2008，14（13）：1528-1530.