上海桃浦镇社区糖尿病门诊患者失访原因分析

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摘 要 目的：分析桃浦镇社区糖尿病门诊患者的失访原因。方法：跟踪随访我中心糖尿病门诊纳入信息管理系统的719名糖尿病患者，对其中106例失访者通过电话调查其失访原因。结果：失访率为16.0%，失访原因中前4位分别为：到上级医院就诊（34.5%），药店自己买药（31.9%），经济困难（10.3%），服用保健品（10.3%）。结论：糖尿病电子管理系统可帮助社区医生提高管理效果,但更重要的是加强糖尿病患者健康教育，提高患者的就医依从性，减少失访率。

关键词糖尿病失访糖尿病教育信息管理系统

中图分类号：R587.1文献标识码：A文章编号：1006-1533（2012）08-0023-03

近几十年来，糖尿病（DM）患病率在世界范围内呈上升趋势。2010年杨文英教授报道了我国成年人DM患病率在进行年龄标准化校正之后已达9.7%，由此推测中国DM患病人数已达9 240万[1]。坚持糖尿病患者社区管理可有效地控制血糖，减少并发症的发生[2,3]。应用糖尿病信息管理系统（DIMS系统）是糖尿病管理的有效手段，制定统一规范的诊疗及随访方案是优化管理的必由之路[4]。为进一步完善社区糖尿病管理，2011年6月我们对纳入本中心糖尿病门诊电子信息化管理的719名患者进行筛查，凡连续超过6个月未在本中心糖尿病门诊管理的就定义为“失访”[5]。通过电话随访了解其未来就诊的原因，报告如下。

1对象与方法

1.1对象

2009年8月至2010年4月本社区门诊糖尿病电子管理系统登记在册的726名DM患者，所有对象均符合1999年WHO制订的DM诊断标准，即任一时间血糖≥11.1 mmol/L，或非同日空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)葡萄糖糖负荷后2 h血糖(2hPG)≥11.1 mmol/L。

726名登记的糖尿病患者中有7名患者因最初提供的电话、地址有误或因病故、搬迁而从资料中去除，实际管理糖尿病患者719人。2011年6月通过DMIS系统对其余719名对象进行了筛选，共筛查出连续6个月未进行门诊糖尿病管理的患者（失访者）116名。

1.2方法

对失访者本人进行电话随访，调查内容包括核实年龄、性别、医疗性质，记录失访原因；2011年6月同时为719名糖尿病患者免费检测糖尿病各项生化指标。

早晨空腹采肘静脉血，应用葡萄糖氧化酶法测定血糖；采用爱可来公司HA－8160全自动HbA1c测定仪，高压液相法测定糖化血红蛋白(HbA1c)；应用日立7600全自动生化分析仪，酶法测定甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.3统计学方法

应用Excel软件建立数据库编制录入程序，所有调查资料由专人进行录入并核对。计量资料以均数±标准差表示，用SPSS13.0统计软件，两组间比较采用t检验、率的比较用χ2检验。

2结果

2.1一般情况

登记在册的719名糖尿病患者中，失访者116人，失访率为16.1%。将719名患者分成管理组和失访组，两组患者一般情况见表1。

2.2失访原因

失访组116名患者失访原因中，37人去药店买药，占失访人数的31.9%，其中23人认为只需吃药，定期监测没有意义；有5人血糖监测平稳，按原药方到药房买药，有9人听从药房工作人员建议买药。

因经济原因有12人间断服药，占失访人数的10.3%，其中2人因自费医疗而停药；另外10人虽有医疗保险，但由于经济原因当进入医保自付段时便中断治疗。

将保健品替代降糖药的12人，占失访人数的10.3%。其中8人认为药会对肝肾造成损害。

因年事已高行动不便5人，且家中无晚辈照料，故无法来中心就诊。

惧怕测血糖疼痛而不到社区门诊就诊的5人。

5人因初诊时HbA1c在6.5%～7.0%，医生嘱其先进行非药物治疗，故患者认为血糖“正常”，而不再门诊随访血糖变化。

2.3两组患者糖尿病管理指标比较

门诊糖尿病管理的603名患者中饮食控制治疗6人(1.0%)，口服降糖药治疗410人(68.0%)，口服降糖药加胰岛素治疗187人(31.0%)；失访组患者116人中饮食控制治疗5人(4.30%)，口服降糖药治疗86人(74.1%)，口服降糖药加胰岛素治疗25人(21.60%)。

失访组的总胆固醇（TG）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）平均值高于就诊组，差异有统计学意义（P＜0.05）。体质指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）两组平均值比较，差异无统计学意义(表2)。

2.4失访者不同就医途径临床指标比较

116名失访者中，到二、三级医院就诊40人，自行买药37人，39人未再就医。到二、三级医院就诊的DM患者其FBG、HbA1c、TC的平均值要低于自行买药和未就医者(表3)。

3讨论

糖尿病为慢性终身性疾病，可引起多种慢性并发症。因此对DM患者进行持续、有效的随访观察、治疗至关重要。疾病的控制除了医生合理的诊断和治疗外，更需要患者在院外有良好的遵医行为[6]。糖尿病患者管理数据库有利于医务人员对所辖社区DM患者进行督导和管理，最大程度减少失访率[7]，本研究中患者的失访率达到16.0％，失访组的FBG、HbA1c、TG较门诊管理组明显升高，说明一旦失访，其代谢指标有可能控制不佳。

在本次调查中，共有40位失访者去二、三级医院就诊，占总失访人数的34.5%，其中大部分患者认为社区医生水平低、社区卫生服务中心的降糖药物品种不全，不能满足其治疗需求。这就要求我们社区卫生服务中心应定期选派医护人员到上级医院进修，学习糖尿病治疗的先进技术与先进理念，提高社区的医疗水平；同时要了解患者的心理，制定科学有效的诊疗计划，和患者形成互信的伙伴关系。也建议社区卫生服务中心针对糖尿病患者日益增多的情况，在基本药品配备上尽可能做到全覆盖，以满足社区众多糖尿病患者的用药需求。少数患者由于上班忙,走不开，故没有时间就诊，只能选择到周末开设门诊的上级医院去就诊。由于此类患者并未脱离医生的随访和督导，故与一般意义上的失访患者不同，他们在FBG、HbA1c及TC的控制方面要明显优于其他原因失访者。

其次在调查中还发现37位患者自己到药房买药，占总失访人数的31.9%，其中23人错误地认为定期监测血糖是乱检查。《中国2型糖尿病防治指南》指出，良好的监测有利于代谢指标的全面达标，减少并发症的发生和发展。因此，DM患者如果不在医生指导下用药，而是按原药方去药店买药，不根据血糖控制情况进行及时调整，很难做到代谢指标的长期达标。

由于桃浦社区总体经济水平较低，对于经济困难的患者，首先要耐心做好病情的解释工作，强调DM慢性并发症的严重性，告诫他们切勿因小失大，现在省小钱，将来花大钱。其次，应积极与其所在街道取得联系，帮助他们争取民政的资助。

很多DM患者认为西药“毒性”强，对肝肾副作用大，加之目前广告市场监管不力，很多保健品夸大功效，迎合患者急于治愈疾病的心理，导致很多患者误认为糖尿病可以通过吃保健品“除根”，且没有任何副作用，甚至年轻患者亦抱有此类想法。这就要求我们加大糖尿病防治知识的健康宣教，进一步提高社区糖尿病患者的治疗依从性。对年事已高、行动不便的患者，可以及时联系本中心的家庭病床科，由社区医生提供上门服务。对于害怕疼痛不敢测手指末梢血糖的患者，要帮助其克服心理障碍，认识DM的演变过程，强调监测血糖的重要性。

DM患者治疗的依从性与年龄、文化程度、经济状况、健康信念、社会支持及患者对糖尿病知识的了解有关[8]。社区医护人员只有更多地走进社区，走进家庭，与居民建立相对固定的医患关系，才能减少失访，延缓并发症的发生，改善患者的生存质量[9]。

参考文献

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-1101.

[2] 许樟荣. 护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任[J]．中华护理杂志, 2004, 39(10)：727-729.

[3] 李晓云．电话随访对出院后糖尿病患者血糖控制的影响[J]. 实用中西医结合临床, 2008, 8(5)：77-78.

[4] 刘伟, 王丽华．糖尿病患者管理模式的探索[J]. 上海交通大学学报（医学版）, 2006, 26(9)：957-960.

[5] 许良智, 陈进, 王家良．妇产科治疗性研究中的依从性和失访[J]. 中华妇产科杂志, 2002, 5(27)：319-320.

[6] 何素兰, 陈素文, 陆晓伟, 等．中青年2型糖尿病患者遵医行为影响因素分析[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16(1)：4-7.

[7] 陈雅娟, 许际虹．糖尿病管理数据库的建立与成效[J]. 护理与康复, 2009, 8(10)：869-870.

[8] 陈亚梅, 黄金．糖尿病病人依从性的研究进展[J]. 护理管理杂志, 2007, 7(5)：20-21.

[9] Renders CM, Valk GD, Griffin S, et al. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings[J]. Diabetes Care, 2001, 24(10):1821-1833.

（收稿日期：2012-03-06）