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【摘要】 目的 探讨举宫杯在开腹全子宫切除术中的应用价值。方法 施行腹式全子宫切除术的74例患者随机分为两组, 每组37例, Ⅰ组采用举宫杯辅助手术, Ⅱ组给予常规手术方式。对比分析两组手术时间, 下推膀胱及处理骶主韧带时间及难度, 环切阴道穹隆时间及难度, 术中出血量, 术中并发症以及术后阴道残端愈合情况。结果 Ⅰ组所有病例手术顺利, 无并发症;分离膀胱、处理骶主韧带及环切阴道穹隆难度下降, 时间明显短于Ⅱ组, 差异具有统计学意义(P
【关键词】 开腹全子宫切除术;举宫杯;基层医院
全子宫切除术是妇科常见手术, 对于腹腔镜等微创手术技术操作不成熟的基层医院, 开腹手术仍是常用的手术方式, 本院将腹腔镜配套器械举宫器的举宫头(杯)巧妙借用于开腹手术, 取得了良好效果。 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 74例全子宫切除术, 患者年龄36~58岁, 平均年龄(48.4±2.7)岁。手术指征为子宫肌瘤49例, 子宫腺肌瘤11例, 宫颈CINⅢ级1例, 功能失调性子宫出血8例, 因附件良性肿瘤需同时行子宫切除者5例。其中有输卵管结扎史21例, 有剖宫产手术史4例。随机分为两组, Ⅰ组37例包括5例子宫腺肌瘤、10例女扎史及3例剖宫产史患者;Ⅱ组37例包括6例子宫腺肌瘤、11例女扎史及1例剖宫产史患者。两组患者年龄、病症、体重、子宫大小、手术史等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 术前准备 两组患者术前常规检查排除恶性倾向, 排除手术禁忌, 阴道准备3 d, 术前禁食6 h, 清洁灌肠2次, 保留导尿, 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg, 苯巴比妥钠0.1 g。Ⅰ组特殊器械准备: 阴道拉钩2把, 宫颈钳1把, 杭州振兴医疗器械制造有限公司生产的G1705-G1707号举宫杯(大、中、小号)各1个。
1. 3 手术方法 两组均采用腰硬联合麻醉, Ⅱ组予常规手术方法。Ⅰ组术前放置举宫杯:麻醉成功后, 患者取膀胱截石位, 消毒外阴阴道铺一次性无菌单, 双合诊检查再次确定子宫位置, 阴道拉钩暴露出宫颈, 宫颈钳钳夹宫颈, 根据宫颈大小选择适当的举宫杯, 顺子宫屈度置入举宫杯的中央导杆至宫底, 取下宫颈钳, 固定举宫杯于宫颈上, 使杯缘与穹窿贴合充分, 短缘置前穹隆, 长缘置后穹隆, 阴道填塞纱布一块防举宫杯脱落, 取下阴道拉钩, 恢复患者平卧位。 常规手术步骤进腹, 传统手术方法处理圆韧带, 卵巢固有韧带、输卵管及系膜, 或骨盆漏斗韧带(不保留附件者)。打开膀胱子宫反折腹膜, 推下膀胱, 处理子宫动静脉上行支。在子宫动静脉结扎部位稍上方环形切除子宫体, 暴露出举宫杯的中央导杆, 用纱布包裹后适当上提, 可见阴道穹窿被举宫杯杯缘顶起, 膨隆明显, 位置清晰, 再用布巾钳夹住宫颈同时上提, 进一步下推膀胱至阴道穹隆杯上缘下方1.0 cm左右, 钳夹、切断两侧主韧带, 7号丝线缝扎断端。除子宫腺肌瘤痛经患者外, 骶韧带无明显增厚或缩短不必单独处理。以高频电刀沿举宫杯上缘内侧环形切开阴道穹隆一圈, 取下宫颈, 与子宫体一同送病理检查。组织钳提拉切缘, 将举宫杯与导杆轻轻推回阴道, 包裹导杆纱布一并塞入阴道。碘伏液消毒, 2-0可吸收线连续缝合阴道残端, 检查无活动性出血, 1号丝线间断缝合后腹膜, 包埋残端, 常规缝合腹壁各层, 取出阴道纱布(2块)、导杆及举宫杯。比较两组手术时间, 手术难度, 术中出血量及术后并发症。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P
2 结果
74例患者术后体温均正常, 除Ⅱ组1例患者膀胱损伤外(保留导尿7 d恢复良好), 其余病例术后24 h拔除导尿管, 均排尿通畅;平均30 h恢复肠蠕动, 排气。术后1个月复查阴道残端愈合良好, 无出血, Ⅱ组见2例肉芽组织增生, Ⅰ组无肉芽组织增生。两组手术总时间差异无统计学意义(P>0.05), 但Ⅰ组手术难度明显下降, 术中出血量, 分离膀胱处理骶主韧带时间, 环切阴道穹隆时间均明显少于Ⅱ组, 差异具有统计学意义(P
3 讨论
虽然微创手术是妇科发展的必然趋势, 在腹腔镜下全子宫切除手术中, 举宫杯对子宫及阴道穹窿的托举使手术安全性大大提高, 基层医院也在逐步开展各类腹腔镜手术。但毕竟病源数量、手术操作机会及医院总体环境条件的限制, 腹腔镜下全子宫切除手术例数有限, 开腹全子宫切除术在基层医院仍占有一定比例。作者受腹腔镜下手术操作的启发, 在开腹全子宫切除手术中通过举宫杯及中央导杆上提子宫颈, 收到了同样良好的效果。总结以下优点:①举宫杯与穹窿顶部充分接触穹窿饱满隆起, 指示点清晰, 环切阴道时方向明确, 手术操作快捷、安全。环切阴道时外缘有绝缘举宫杯支持, 使得切缘更规则, 光滑, 减少残端肉芽增生。且年轻女性可保留足够长的阴道, 并可参照举宫杯的杯缘决定处理主韧带的位置, 不会因主韧带过度处理而增加输尿管损伤的几率, 也不会出现主韧带处理不到位增加切开阴道穹隆的难度。②减少出血, 使用举宫杯可增加膀胱和阴道前壁间的张力, 推膀胱时下方有力量支撑易于操作并减少出血, 且阴道穹隆部扩张, 对血管有压迫止血作用, 电切阴道时出血减少, 提供清晰的术野。③上提举宫杯使侧穹窿隆起, 宫颈周围组织暴露清晰, 再上提残留宫颈使输尿管自然滑落, 此时处理主骶韧带几乎不会损伤输尿管。④盆腔粘连时, 使用举宫杯可使视野清晰便于分离粘连。尤其有子宫内膜异位症时, 举宫杯可使子宫直肠陷凹部位凸出, 方便处理异位病灶和分离粘连避免肠管损伤;在有子宫下段剖宫产病史的手术中, 使用举宫杯托起前穹隆, 便于分离宫颈及膀胱间粘连, 使下推膀胱顺利并减少膀胱损伤。
放置和取出举宫杯操作方便, 效果明显, 在开腹术中值得应用。使用举宫杯时要注意充分发挥其优势:①术前根据患者宫颈直径大小和阴道松弛度选择合适的杯型, 使举宫杯与阴道穹隆尽量贴合紧密, 不要过松。②环形电切阴道时由于前穹隆处无骶韧带影响, 穹隆顶端的指示点相对清晰, 因此一般选择先切开前穹隆。作者经验是先切开部分前穹隆露出举宫杯缘, 不完全切断仍留有张力, 再到后壁相应位置切开后穹隆, 以免全部切开前穹隆后张力消失导致电切后穹隆困难。
参考文献
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[3] 谭广萍.杯状举宫器联合ligasure在腹腔镜下全子宫切除术中的应用.广西医学, 2007, 29(5):655-657.
[收稿日期:2014-06-16]