重度僵硬型脊柱侧后凸畸形手术前后护理探讨

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摘要：目的 探讨14例重度僵硬型脊柱侧后凸畸形手术前后的护理。方法 选择14例重度僵硬型脊柱侧后凸畸手术患者为研究对象，均实施综合护理干预手段，观察护理对手术效果的影响。结果 14例术后患者侧凸Cobb角15～71°，平均31.3°，纠正率71.9%，后凸22～48°，平均34.9°，纠正率59.3%，患者均获得术后随访7月～31月，平均12.7月。结论 加强护理干预能够有效保障僵硬型脊柱侧后凸畸手术治疗效果，改善生活质量，提高生存率。

关键词：重度僵硬型脊柱侧后凸畸形；手术；探讨

重度僵硬型脊柱侧后凸畸形多指>80°的侧凸和或后凸Cobb角 [1]，严重影响人体外观与走路姿势，可造成胸廓畸形，对患者心脏、呼吸正常功能带来影响，严重可带来生命威胁。2008年2月～2010年1月，我院共收治14例重度僵硬型脊柱侧后凸畸形患者，所有患者均实施矫形术，手术效果均成功。本文选择14例手术患者，回顾性分析手术前后的护理干预及功能锻炼效果。

1资料与方法

1.1一般资料 本组14例患者男性6例，女性8例，年龄15～31岁，平均（22.1±3.2）岁；其中6例先天性，7例特发性，1例神经纤维瘤病；侧凸Cobb角81～139°，平均（111.2±15.3）°，后凸57～165°，平均（85.8±6.8）°。

1.2方法 14例患者均为全身麻醉气管插管下手术，取患者俯卧位，行后路松解多节段经椎弓根钉棒内固定三维矫形植骨胸廓成形术。

2 术前护理

2.1心理护理 14例患者中多见于青少年，因备受歧视造成心理承受能力较差，迫切渴望手术成功，又担心手术风险及术后效果，表现出焦虑恐惧等负性情绪。护理人员应详细分析患者个性心理状况，进行针对性的疏导。向患者手术医生，告知手术治疗必要性、手术方法、目的及可能出现的并发症，增加患者治疗的信心及治疗依从性。

2.2呼吸功能训练 由于脊柱后凸严重，患者呼吸肌发育出现障碍，收缩力较弱，且胸廓畸形导致肺组织发育严重受限[2]，术后可能出现相关的并发症。应加强术前肺功能的定期测量，指导患者进行肺功能锻炼。可采取深深呼吸、有效咳嗽、吹气球、扩胸运动等方法，呼气时可用双手挤压胸廓及腹部，吸气时应保持最大努力吸气扩胸，同时双手做伸展运动，4次/d，30min/次；吹气泡锻炼可将玻璃瓶内盛半瓶清水，口吸塑料细管尽力向瓶内水中吹气泡，2～6次/d，30min/次。

2.3 术中唤醒试验 因手术在气管插管全麻下进行，可能会对脊髓神经造成伤害，因此需要时常从全麻状态将患者"唤醒"，以利于配合手术医生。常用锻炼方法可采取术前俯卧位，让患者闭目根据口令活动足踝部及足趾，2～6次/d，10min/次。手术过程中进行唤醒试验，可避免损伤患者神经。

2.4术前皮肤准备 术前仔细检查手术区域与临近皮肤是否有感染病灶或伤口，术前3d用肥皂水反复清洗背部，术前1d用备皮刀将手术区域皮肤的汗毛、毛发剃净。后路备皮范围包括颈椎-骶尾部。

2.5预防感染 虽然术后感染与否主要取决与术中严格无菌操作及患者是否存在易感因素，但术前给予足够重视和预防感染也很重要。常规于术前1d，静脉点滴抗生素，术中在常规应用同种剂量的抗生素1次。

2.6其他准备：手术平均时间为9.2h，对患者的耐受性有极大的考验，术前加强对患者训练尤其必要，可指导患者采用俯卧位休息；有意识强化患者术前3d床上大小便；同时应常规检查，加强与输血科配合，以保证术中用血量。

3 术后护理

3.1严密观察病情 患者返回病房后，应妥善固定各引流管，加强术后心电监护，密切监测神志、血压、心率等变化。在患者麻醉尚未完全清醒前，将患者头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，调整吸氧2～4L/min。术后铺气垫床，取平卧位2h，2h后采取轴线45°翻身，翻身频率保持为每1～2h左右一次。由于患者脊柱侧凸严重，应尽量避免平卧位，翻身保证整个脊柱一直线，双下肢置于髋膝关节稍曲位，动作一定要轻揉。

3.2脊髓神经功能观察 手术牵拉会对脊髓造成损伤[3]，返回病房应立即做唤醒试验，可牵拉导尿管观察患者反应；患者麻醉完全清醒后，指导患者活动双下肢，密切关注双下肢的感觉，耐心倾听患者主诉，若患者主诉困倦、或肢体发沉、或肢端剧烈疼痛麻木，应立即报告医生行相应处理，以预防不可逆的神经损伤。一般情况下手术所致脊髓神经损伤在麻醉清醒后就有所表现，本组1例女性患者，于麻醉清醒后感觉一侧下肢出现活动障碍，经检查肌力下降至Ⅰ级，考虑为矫形过度所致，重返手术室采取去除一根螺钉放松支撑，加服甲强龙冲击治疗，第2d肌力恢复为Ⅳ级，3d后经检查为正常状态。

3.3负压引流管的护理 对于术后伤口放置的负压引流管，固定必须良好，同时通畅引流管。术后1～2h内（尤其是24h内）应密切观察引流液颜色量、性质、引流量，术后24h内引流量应500ml则应提防失血性休克；或患者感觉头痛，呕吐，应观察有无脑脊液外漏，将将引流管负压引流调整常压状态、或拔除引流管，并迅速取患者头低足高位，补充高渗盐；若48～72h引流量

3.4胃肠道反应 由于重度侧后凸患者多伴有内脏扭曲或受压迫，胃肠功能或多或少受损，同时由于全麻对胃肠神经的抑制，患者术后3d都会出现一定程度恶心，呕吐、腹胀等胃肠反应，一般要求术后禁食1～2d。3d后要预防肠系膜上动脉综合症发生[4]。本组出现1例肠系膜上动脉综合症，采取禁食补液与胃肠减压后，7d后患者症状完全消失。

3.5饮食指导 一旦患者胃肠自主神经调节功能恢复正常，可先饮水，若患者无不适反应后，给予流食-半流食-软食-普食进食方案，进食遵循少量多餐原则，多进食高热量、高蛋白、多维生素、清淡食物，指导患者家属给患者顺时针方向环行给予脐周5～10min按摩，禁忌牛奶，糖类食物，多食水果、蔬菜。

3.6并发症的预防 ①预防切口感染：因于手术时间长、切口范围大、创伤大等原因，会对软组织造成严重损伤，术后伤口易发生感染。医护人员严格执行无菌操作，合理使用抗生素，及时更换敷贴，保持切口清洁干燥。本组没有发现切口感染患者，切口均Ⅰ类/甲愈合。②应激性溃疡：麻醉、手术刺激均会导致患者发生消化道神经功能紊乱，可采用洛赛克40mg静推来预防。③肺部感染：应鼓励患者进行深呼吸、咳嗽，咳痰、扩胸等运动形式，以增加肺活量，减少肺部感染。④泌尿系感染：动态观察尿液颜色、性质及尿液量，每日用新洁尔（1：1000）灭棉球檫拭会，冲洗膀胱冲洗，定期更换防逆流尿袋，鼓励患者多饮水，以预防感染及结石的发生。本组患者一般术后留置尿管时间在1w左右，因患者惧怕疼痛，不愿自行排便，拔除导尿管后患者尿潴留的概率比较大，我科护士经实践，采用腹部热滚动按摩+开塞露纳肛的治疗方法可有效缓解。

4 功能锻炼

麻醉清醒后即可鼓励患者进行上下肢的活动，术后第1d在疼痛耐受的情况下，嘱患者加强四肢各关节的主动活动，第3d指导鼓励患者进行股四头肌等长收缩运动及直腿抬高练习，2w后拆线。

5 出院指导

患者应绝对卧床1～1.5月，经拍片检查后路初步有融合迹象时，可在医生的指导下，佩带支具下床进行运动，多进行四肢运动，少做躯体扭转、弯腰、侧屈等活动；加强营养支持及干预，定期到医院进行复查。

6结论

重度侧后凸畸形后路松解楔形截骨手术创伤大、失血多，出现失血性休克比例极高。应加强心理护理、呼吸功能训练、术中唤醒试验、术前皮肤准备、预防感染等术前护理，以及术后对患者病情、脊髓神经功能观察，做好负压引流管、胃肠道反应、饮食指导、并发症的预防等方面的干预手段，并积极进行功能锻炼，开展综合护理干预措施，能够有效改善患者临床症状，促进手术治疗效果的提高。

参考文献：

[1]邱贵，仉建国，王以朋，等.特发性脊柱侧凸的PUMC（协和）分型系统[J].中华骨科杂志，2003，23（1）：1～9.

[2]沈姜津，杨骏，詹美芳.异体股骨骨片支撑植骨治疗胸腰椎爆裂骨折患者的护理[J].护理学杂志，2006，21（18）：38～39.

[3]杜克，骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：24.

[4]徐庭梅，郑光峰，安丽娟.脊柱侧弯纠正术后并发肠系膜上动脉综合征的护理与预防，[J]中国矫形外科杂志，1998，5（3）：251.

[5]杨珍金，脊柱侧弯围手术期护理要点[J].中国医药指南杂志，2009，7（11）141～142.