重型颅脑损伤患者开颅术中急性脑膨出的原因及防治措施

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【摘要】 目的：探究重型颅脑损伤患者在开颅手术中发生急性脑膨出的具体原因，并总结相应的防治措施。方法：选取笔者所在医院2013年

6月-2015年12月收治的70例重型颅脑损伤患者，全部患者均在实施开颅手术的过程中发生急性脑膨出。对比患者的一般临床资料，分析其发生急性脑膨出的具体原因，为患者制定有效的防治对策。结果：发生原因主要为颅内迟发血肿、脑组织存在广泛的严重挫裂伤、脑疝持续时间过长、脑组织呈急性缺血缺氧、脑组织呈急性弥漫性肿胀。术后有23例患者得到良好治疗，痊愈出院；5例重残，8例中残，6例处于植物生存状态，28例死亡。结论：为了预防重型颅脑损伤患者在术中发生急性脑膨出，应结合其具体情况选择最佳的术式和手术时机。若术中已发生急性脑膨出，则应分析其发生原因并给予针对性治疗。

【关键词】 开B手术； 急性脑膨出； 重型颅脑损伤

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.2.053 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0100-02

颅脑损伤是神经外科中的常见病，临床具有死亡率高、致残率高、预后普遍不佳的特点。其中，尤以重型颅脑损伤在上述特点上表现得更加明显，患者处于极度危急状态[1]。开颅手术是治疗此病症的主要方法，但是术中有可能发生急性脑膨出，这种并发症可以进一步加重患者的颅脑损伤程度，使患者面对更加危急的局面。面对急性脑膨出给神经外科医生带来的巨大困扰，临床尝试分析导致急性脑膨出发生的具体原因，并基于具体原因制定针对性措施，以便可以对其进行有效的防治，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取笔者所在医院2013年6月-2015年12月收治的70例发生重型颅脑损伤并在开颅手术中发生急性脑膨出的患者，男39例，女31例；年龄最小58岁，最大78岁，平均（69.84±8.64）岁；高空坠落29例，钝器击打10例，交通事故撞击31例；格拉斯哥（GCS）分：最低3分，最高5分，平均（4.15±0.23）分；12例患者瞳孔正常，38例单侧瞳孔放大，20例双侧瞳孔放大；术前有42例患者出现脑疝，持续时间：3 h以上2例，2～3 h 5例，1～2 h 25例，不足1 h 10例。

纳入标准：（1）外伤史明确；（2）清除颅内血肿之后患者的脑实质比骨窗高出20～40 mm。排除标准：（1）患有血液系统疾病的患者；（2）患有神经系统疾病的患者；（3）患有严重躯体疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 了解患者脑疝持续时间等，观察患者的病情发展状况，如脑组织缺氧状况及损伤状况。基于患者实际情况为患者进行治疗，实行CT扫描，并在手术中进行急性脑膨出发生原因的探查。术中探查方法为：首先，清除颅内血肿，探查同侧术区并观察是否存在颅内出血；若未发现，则为对侧术区进行同样的探查，以观察是否对侧存在迟发性血肿[2]。

1.2.2 治疗方法 第一时间为脑膨出患者采取过度通气法，以支持脑组织对氧气的需求；还可为患者加大氧气的浓度，增加脑组织的氧气供应。之后，为患者选择20%甘露醇进行静脉快速滴注，为患者加用地塞米松，剂量为20 mg，以缓解患者的脑组织水肿。此外，为了避免颅内高压引发或加重脑疝，还应为患者控制血压，力争将其收缩压控制在90 mm Hg上下[3]。为患者进行病情评估，选择大骨瓣减压术进行治疗，术中将患者颅内的血肿全部清除，并将受到损伤的脑组织予以切除。若患者脑膨出比较严重，则应为其进行双侧去骨瓣减压手术，以免脑膨出状况随着时间的增加而愈加严重。为了提高手术治疗效果，可以采取如下具体措施：给予呼吸道护理，摆放适宜的头位，避免其舌根后缀造成窒息，加重脑部的缺氧程度；清除患者气道中的分泌物，使其呼吸道始终处于通畅状态，必要时可为患者行气管插管操作，保障患者脑组织可以得到充分的氧气供应[4]。

1.3 观察指标

统计导致急性脑膨出发生的主要原因及具体分布；计算70例患者中痊愈、残疾、死亡的各自占比，评估临床治疗效果。

2 结果

2.1 原因探析

颅内迟发血肿、脑组织存在广泛的严重挫裂伤、脑疝持续时间过长、脑组织呈急性缺血缺氧、脑组织呈急性弥漫性肿胀，以上均为导致患者术中发生脑膨出的主要因素，其中颅内迟发血肿：24例，占34.29%；脑挫裂伤：11例，占15.71%；长时间脑疝：7例，占10.00%；脑缺氧：9例，占12.86%；弥漫性肿胀：19例，占27.14%。

2.2 防治结果

在70例患者中，经过手术治疗后有23例（32.86%）患者恢复良好，痊愈出院；19例（27.14%）患者处于不同程度的残疾状态，即：5例（7.14%）患者重残，8例（11.43%）患者中残，6例（8.57%）患者处于植物生存状态；28例（40.00%）患者死亡。

3 讨论

3.1 原因

关于急性脑膨出在重型颅脑损伤患者的开颅术中出现的原因，临床主要有如下几种论点：胡志卿[5]认为，脑组织呈进展性的出血性损伤、脑组织发生急性弥漫性肿胀是脑膨出发生的主要原因；而谢贤生等[6]认为，在颅脑发生外伤后患者的脑组织发生了急性弥漫性肿胀与术中出现的迟发性脑血肿才是导致脑膨出发生的主要原因，患者的高年龄是保护因素，昏迷时间超过48 h与凝血功能异常则是脑膨出发生的危险因素。在李红伟[7]的研究结果中，颅内迟发血肿、脑组织存在广泛的严重挫裂伤、脑疝持续时间过长、脑组织呈急性缺血缺氧、脑组织呈急性弥漫性肿胀被认为是导致急性脑膨出发生的主要因素。本研究的结论与李红伟的研究结果相同。

对具体原因进行分析，（1）迟发性血肿：重型颅脑伤会导致患者患者颅内产生原发性血肿，开颅术对血肿进行清除，患者术前术后出现了急速的颅内压力变化，将会导致脑组织发生迟发性血肿[8]。（2）弥漫性脑肿胀：重型颅脑损伤可导致患者神经受损严重，血管调节功能因此处于失调状态，脑血管将会发生急性充血。（3）脑挫裂伤：严重的脑挫裂伤可使患者的环池与基底池受损[9]，此原因也会使患者在术中发生脑血管急性充血。（4）脑疝时间过长和脑组织缺血缺氧：脑疝是脑水肿的发展结果，这种并发症会加重脑组织的缺血缺氧状态，加重脑组织的损伤状态[10]。

3.2 防治

关于术中发生的急性脑膨出，临床尚无非常理想的治疗方法，大多是在术前采取相应的措施，如选择适宜的术法――大骨瓣减压术、单双侧去骨瓣减压手术等，进行急性脑膨出的预防；或是选择适宜的时机，如脑疝发生的1 h内，进行及时的治疗。需注意，由于脑这一特殊器官对血流和氧气有很高的消耗，一旦缺氧缺血便会难以耐受，因此术前必须要第一时间做好气管插管操作，确保呼吸通畅，以便于纠正患者的缺氧、休克钐。并切，颅脑损伤会导致颅内产生水肿，使颅腔内压力迅速增加，因此在实行开颅手术时应该首先在颞部取切口，开窗后第一时间将血肿清除，以此来缓解颅内增加的压力，从而增加脑组织的血供，这样在后续的手术彻底减压时可以更好地适应突然恢复的血流，避免脑肿胀、迟发型血肿以及再灌注损伤的发生。

关于重型颅脑损伤患者术中发生的急性脑膨出，应在术前予以预见性防治，术中基于发生原因进行针对性治疗，以改善患者的不良结局。

参考文献

[1] Wang Y，Wang C，Yang L，et al.Controlled decompression for the treatment of severe head injury：a preliminary study[J].Turkish Neurosurgery，2014，24（2）：214-220.

[2]徐伟.59例特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（11）：109-110.

[3] Nayak A，Sharma S，Vadher R K，et al.Congenital Interparietal Encephalocele：A Case Report[J].Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr，2015，9（4）：9-10.

[4]梁柱楼，冯伟文，胡振华，等.颅脑外伤术中急性脑膨出38例原因分析及其治疗[J].当代医学，2012，18（35）：47-48.

[5]胡志卿.重型颅脑损伤术中急性脑膨出40例临床分析[J].中国当代医药，2013，20（27）：178-179.

[6]谢贤生，刘胜初，廖驭国，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出情况及其影响因素分析[J].医学研究杂志，2014，43（5）：162-164.

[7]李红伟.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及防治措施[J].中国医药科学，2012，2（10）：249，251.

[8]陈翔，孙骏，唐永峰，等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出原因及防治[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（2）：197-198.

[9]，周岱，杨伊林，等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出临床分析[J].中国现代医药杂志，2005，7（4）：12-14.

[10] Da S S，Jeelani Y，Dang H，et al.Risk factors for hydrocephalus and neurological deficit in children born with an encephalocele[J].Journal of Neurosurgery Pediatrics，2015，15（4）：1-7.

（收稿日期：2016-09-13）