无创双向气道正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭的疗效观察

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中图分类号：R563.8

文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2008)-7-0039-03

【摘 要】目的 观察BiPAP 呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法 60例COPD并发II型呼衰患者随机分为BiPAP呼吸机通气组和对照组各30例, 通气组除常规治疗外加用BiPAP呼吸机辅助通气治疗, 对照组则给予抗感染、通畅气道、持续低流量吸氧, 改善通气等常规治疗，治疗3天后, 再测定并比较两组的血气等指标, 同时观察两组住院期间插管率和死亡率。结果 无创通气后pH、PaO2、PaCO2、SaO2均明显改善, 差异均有显著性(P

【关键词】BiPAP呼吸机 慢性阻塞性肺病呼吸衰竭

TheCurativeEffectofNon- InvasiveBi-levelPositive Airway

Pressure Treating for Patient with COPD and Respiratory Failure

WU Xiang-lan

The Third People'sHospital of Guiyang , Guiyang 550006, China

【Abstract】Objective To observe the curative effect of BiPAP ventilation therapy for patients suffering from COPD with type Ⅱrespiratory failure.Methods Sixty cases were randomly divided into two groups , 30 cases in the control group and 30 cases in the treatment group. There were no obvious differences between the two groups as for the observation targets before treatment ( P >0.05) .The control group was given routine treatment while the treatment group was given routine treatment together with ventilation therapy of BiPAP respirator.The above targets of the two groups after 1 days treatment were measured and compared.Results Obvious differences between the two groups were observed1Tidal volume and PaO2 in the treatment group were much higher than that in the control group ( P < 0.01) , resparation rate and PaCO2 in the treatment group was much lower than that in the control group ( P < 0.01).Rate of dath and tracheal intubation. Were not obvious different between the two groups ( P > 0105).Conclusion BiPAP ventilation therapy was effective for treating COPD with type Ⅱrespiratory failure.

【Key words】BiPAP； Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ； Respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种临床常见、多发病, 在急性加重期气道阻力增高, 内源性呼气末正压的产生, 患者常表现为呼吸肌疲劳, 通气功能恶化等表现。合并Ⅱ型呼衰时患者病情复杂危重, 并发症多, 死亡率极高。近年来随着呼吸机及面罩性能改善,以及对呼吸生理研究的不断深入,无创机械通气应用于临床并取得较好疗效的病例愈来愈多。早期应用无创机械通气可改善患者呼吸肌疲劳, 降低呼吸肌作功, 促进通气功能和咯痰能力的提高。我们采用BiPAP呼吸机加常规治疗我院2004年1月－2006年1月收治的copd急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者30例，并与同期单用常规治疗30例进行临床疗效的比较如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2004年1月－2006年1月收治的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，60例均符合中华医学会制定的慢性阻塞性肺病(COPD) 诊治规范中的标准，并符合下列条件： ①不需作紧急气管插管或气管切开,较好配合无创通气； ②无严重心脏疾患,血压稳定； ③无呕血及消化道出血； ④无气道分泌物过多； ⑤无头面部创伤； ⑥无其他机械通气禁忌证。随机分为两组。常规治疗组(对照组)男性18例,女性12例,平均年龄(65±5.0)岁。BiPAP 呼吸机治疗组(治疗组)男性17例,女性13例,平均年龄(66±7.2) 岁。两组临床资料无显著性差异(P>0．05 )，见表1。

1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗,予抗感染、平喘、化痰及持续低流量吸氧治疗治疗组予常规治疗加经面罩无创正压机械通气。呼吸机采用伟康公司的Bipap无创通气机,面罩采用塑料硅胶膜面罩,最初3日原则上除咳痰、吃饭外尽量使用呼吸机,病情好转后可以减少使用时间。面罩与呼吸机连接方法：采用呼吸机―管道―面罩―呼气阀的连接方式,以减少CO2重复吸入。上机前向患者做好解释工作,消除恐惧心理,使其自然放松,戴上头带、面罩,接上输氧管(氧流量3～6LPmin) ,固定面罩,调节拉力带至不漏气为止。呼吸机工作模式：压力支持通气/ 压力控制通气(S/ T) ； 呼吸频率12 ～16 次/min ,初始吸气压力( IPAP) 6cmH2O ,呼气压(EPAP)0～2cmH2O ,待病人适应后,逐渐增加吸气压力为12～20cmH2O , 呼气压力为2 ～ 5cmH2O , 吸氧浓度(FiO2 ) 设定为33 %～45 % ,无创通气24h以上。

1. 3 统计学处理 各数据以均数±标准差(x±s) 表示, 采用组间t 检验, 以P < 0. 05 作为差异显著性标准。

1.4 观察指标 观察治疗前后患者呼吸频率、血压、意识状态、紫绀、球结膜充血水肿、胸闷气促等临床表现, 治疗24h后在自主呼吸状态下复查动脉血pH、Pa2CO2、PaO2。

2 结果

2.1 呼吸机治疗组72h后所有病例心率、呼吸频率均下降,有效率100％，其中24例临床症状及体征缓解, 1例患者加重需气管插管，占3.3％。常规治疗组治疗72h后19例心率、呼吸下降,占63.3％，其中15例临床症状及体征缓解, 10例患者无明显变化,5例患者加重,需气管插管，占16.7％。治疗前后血气及肺功能变化，见表1。

治疗组与对照组相比,治疗后72小时,两组呼吸频率、心率血气分析变化比较有显著差异性,P

2.2 临床症状的改善 治疗组： 治疗前16 例患者有嗜睡、神志模糊,在持续人工通气4 h 后神志转清。呼吸频率、心率有所减慢且规律, 血压基本无变化, 其中14 例通气3 h后述气喘气短等症状改善。对照组： 治疗前15 例患者嗜睡, 经吸氧、静滴呼吸兴奋剂治疗1～2 d 神志转清, 呼吸频率、心率仍持续偏高, 血压偏高, 呼吸困难持续存在。

2.3 不良反应 呼吸机治疗中3例出现鼻梁局部皮肤压伤，经调整鼻罩位置及张力带的松紧度，并局部外涂红霉素软膏后，伤口愈合；2例述咽干，经间断饮水后缓解；2例感轻微胃胀气，经调低吸气压后改善。

3 讨论

COPD 患者往往存在营养不良、缺氧、高碳酸血症和循环功能障碍等病理过程，易造成呼吸机供血不足、供氧减少，呼吸肌收缩减退或疲劳，呼吸中枢驱动力和感知力低下，呼吸作功减弱，氧运输利用发生障碍，COPD急性加重期，由于气道阻力增加和内源性呼吸气末正压的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸机疲劳和二氧化碳潴留。COPD急性加重期由于高呼吸功耗、高气道阻力和内源性呼气末正压的影响, 使呼吸功耗增加, 产生呼吸肌疲劳[1]。

无创正压通气采用正压通气克服气道阻力和肺弹性阻力, 提供外源PEEP抵抗内源性呼吸未正压, 缓解呼吸肌疲劳。其机理是BiPAP呼吸机可提供压力支持通气, 在其吸气时提供一个较高水平的吸气压(IPAP),从而达到克服气道阻力、轻松吸入气体使肺膨胀改善通气的目的。同时,又能在呼气时给患者提供一个较低的呼气压(EPAP) , 使患者轻松呼出气体, 而EPAP又可起呼气末正压(PEEP)的作用, 以对抗内源性PEEP 减少呼吸功, 增加功能残气量防止肺萎缩, 减少渗出, 改善氧合和气体交换, 从而提高PaO2降低PaCO2[2]。由于COPD患者普遍存在内源性呼气末正压(PEEPi),适当的PEEP可抵消PEEPi,减少呼吸功耗, 促进氧合及CO2排出[3]。呼衰患者因管腔的阻塞, 气道的高反应性及呼吸增快, 可引起呼吸肌的疲劳。BiPAP呼吸机具有呼气末正压(PEEP) 和压力支持通气(PSV)的作用, 可降低吸气肌负荷, 减少呼吸功能消耗, 有利于呼吸肌的休息, 同时也能起到机械性支气管扩张作用。近年来BiPAP双水平气道正压通气治疗已广泛应用于临床并取得了较好疗效[4-5]。

Brochard等[4]研究结果表明,急性高碳酸性呼吸衰竭患者早期应用BiPAP可以降低病死率和插管率。英国胸科协会BTS( 2002 ) [6] 建议对于重症COPD 患者应首选BiPAP。故COPD加重期并呼吸衰竭应尽使用BiPAP通气。

本研究结果表示，COPD合并Ⅱ型呼衰患者应用BiPAP 呼吸机治疗后能使PaO2明显升高,PaCO2 明显降低,与对照组比较有显著性的差异(P

在呼吸机的使用上，我们也积累了一些临床经验：（1)应采用呼吸机- 管道- 面罩(侧孔) - 呼气阀的连接方式,这样可以减少二氧化碳的重新吸入；（2)选择合适面罩这一步很重要，这样能保证不漏气，还能使患者舒适；（3)压力调节应从小到大至合适水平,由于COPD患者存在内源性呼气末正压( PEEPi) ,吸气负荷增加可导致患者自主呼吸触发困难造成人机抵抗,可适当增加EP2AP可抵消PEEPi,减少呼吸功耗,促进氧合及二氧化碳的排出；（4)对于呼吸机治疗后神志转为不清、血液动力学不稳定等应尽早进行有创通气治疗,避免延误抢救时机。我们在应用BiPAP呼吸机无创通气治疗COPD并呼衰,取得满意疗效,无明显并发症,临床经验： ①选择具有排痰能力、自主呼吸能与呼吸机配合、无机械通气禁忌证的患者； ②采用呼吸机- 管道- 面罩(侧孔) - 呼气阀的连接方式,减少二氧化碳的重新吸入；③与患者多沟通,消除对呼吸机的恐惧心理,正确引导病人配合呼吸机治疗； ④压力调节应从小到大至合适水平,由于COPD患者存在内源性呼气末正压( PEEPi) ,吸气负荷增加可导致患者自主呼吸触发困难造成人机抵抗,可适当增加EP－AP可抵消PEEPi,减少呼吸功耗,促进氧合及二氧化碳的排出。

总之，无创BiPAP 机械通气用于COPDⅡ型呼吸衰竭患者的疗效可靠、减少并发症、减轻患者痛苦及经济负担、操作简便, 值得临床使用。

参考文献

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002, 25 (8) ： 453- 460.

［2］ 蔡映云.机械通气与临床应用［J］.上海：上海科学技术出版社,2002:118-1191.

［3］ 俞森洋, 主编.现代机械通气的理论和实践［M］.北京： 中国协和医科大学出版社, 2000:379-381.

［4］ MethaS , Hill N S Noninvasive ventilation Am J Resp ir Crit CareMed2.2001, 163： 540-577.

［5］ 李辉, 刘春喜, 吴燕, 等. 无创通气治疗COPD 并II型呼吸衰竭28例. 临床肺科杂志, 2004, 9 (1) ： 33-34.

［6］ British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute resp iratory failure. Thorax, 2002, 57： 192-211.

［7］ Diaz O , Iglesia R , Ferrer M , et al. Effects of noninvasiveventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics during acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med ,1997 ,156 ：1840-1845.