厄贝沙坦联合胺碘酮治疗高血压病持续性房颤疗效观察

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[摘要]目的：观察厄贝沙坦联合胺碘酮治疗高血压病持续性房颤疗效同时初步探讨其机制。方法：将胺碘酮后复律成功的高血压病持续性房颤患者68例，随机分为A、B两组，其中A组胺碘酮维持窦律，B组在胺碘酮治疗的基础上加用厄贝沙坦，随访1年，并观察心房有效不应期、左室重构和左房内径的变化。结果：厄贝沙坦组在减少房颤复发方面明显优于单用胺碘酮组，高血压合并房颤与单纯高血压相比，其AERP显著缩短（P

[关键词] 高血压；心房颤动；胺腆酮；厄贝沙坦；心房有效不应期

[中图分类号] R541[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-079-03

研究表明[1]，RAS系统的激活在高血压病患者发作房颤中扮演重要的角色。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）具有改善心肌重构的作用，动物实验结果显示ARB有防止心房肌电重构的作用。本研究的目的是观察厄贝沙坦联合胺腆酮治疗高血压病持续性房颤疗效同时初步探讨其可能机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

门诊或住院高血压病持续性房颤患者100例，征得患者本人同意并签署知情同意书。患者入选后全部给予华法林抗凝，使INR在2.0～3.0，4周后全部患者给予胺碘酮200 mg，tid，转复窦性心律视为复律成功。如连续服用2周仍未转复为窦律者视为复律失败，不纳入本次研究。

然后随机分A、B两组，其中A组胺碘酮维持窦律，B组在胺碘酮的基础上加用厄贝沙坦。并选取临床特征与A、B两组相似的高血压未合并房颤患者30例作为对照组。两组临床特征及降压药治疗的比较无显著性差异。两组患者均在入选后及随访结束时检查心房有效不应期（atrial effective refractory period,AERP），并用超声心动图检测左室重构指标及左房内径。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准为至少3次心电图证实持续性房颤超过7 d，小于1年并于2周内由胺腆酮成功复律者，除外阵发性房颤。所有患者超过18岁。排除以下情况：左心房内径＞6 cm。近半年有过心肌梗死的病史，不稳定心绞痛，NYHA心功能Ⅳ级，需要坚持用洋地黄者，近3个月做过心脏外科手术，明显的甲亢，肺部疾病及肝功能异常，明显肾功能损害，妊娠，房室传导阻滞，病态窦房结综合征，清醒时HR＜50 次/min。

1.3 随访方法及终点

随访其间，胺碘酮用量维持在400 mg/d，厄贝沙坦用量为150 mg/d，根据血压水平可加量至300 mg/d。由两位对分组情况不知情的心内科医生负责监测房颤的复况。入选患者于随访第1个月的每周及之后第2、3、6、9、12个月的第1周或任何时候患者主诉心悸或其他不适时行常规ECG检查、并记录或者高血压患者调整降血压药的剂量。于随访的第1、6、12个月或任何时候患者主诉心悸、头晕时行动态心电图检查。于第2个月随访时，胺碘酮减量为200 mg/d，厄贝沙坦的用量根据血压情况调节。随访时间为1年。随访终点为常规心电图证实第1次房颤复发或是房颤持续时间＞10 min及达到随访时间的。

1.4 AEPP的检测

通过食管电生理检查获得：食管电极导管经鼻腔送至食管，心电图上P波呈正负双相为标准刺激位置，刺激仪为江苏DF-5A心脏刺激仪，以起搏阈值的2倍起搏，用S1、S2法，S2反扫，步长10 ms，直至连续2次S2后未见心房波为止，当不能引起可传布冲动的S，S2为AERP。

1.5左室重构和左房内径的检测

超声心动图测定：在二维图像下获得心脏胸骨旁左室长轴二尖瓣腱索水平的M型的图像，于舒张末期测出舒张末期的左室内径（LVDD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左心房内径（LAD），根据Devereux[2]校正公式计算左室质量指数（LVMI）。

1.6 统计学分析

计量资料用均数±标准差（x±s）表示，分类资料用类（%）表示，各组临床特征基线水平的比较用成组设计的t-test。A、B两组房颤复发率的比较采用两个率的χ2检验；多组间计量资料的比较采用多组设计的方差分析，两两比较采用q检验法。同组治疗前后的比较采用配对t-test。以上统计均采用SAS 9.0 for windows进行，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

在参与本研究的100例阵发性房颤患者中，经最长服用两周的胺碘酮后复律成功最终进入随机分组的共68例，其中A组（胺碘酮组）和B组（胺碘酮+厄贝沙坦组）各34例，两组临床基本特征见表1。

2.1 房颤的复况比较

于2005年8月25日结束最后1例随访，随访中位数时间为4.5个月（1~12个月）。于第2个月随访时，两组共有13例房颤复发，加用厄贝沙坦组（3例，8.8%），第2个月随访复发率明显低于单用胺碘酮组（10例，29.4%），两者比较具有统计学意义（P

2.2 在减压和心率的影响方面

A、B两组相比，收缩压、舒张压和心率方面治疗前及在治疗后无显著性差异（表2），两组均无严重不良反应发生，均能耐受并坚持完全随访。

2.3超声心动图检查

加用厄贝沙坦组与单用胺碘酮组相比，其LVMI缩小明显，左房内径两者均有缩小，但差异无统计学意义。食道电生理检查显示，高血压合并房颤与单纯高血压相比，其AERP显著缩短（P

3 讨论

从本研究的结果看,在胺碘酮的基础上加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂厄贝沙坦(一种长效的并对AT1受体有高亲和力AT1受体拮抗剂)，在维持高血压合并持续性房颤由胺碘酮复律的窦性心律比单用胺碘酮更有效，随访1年后仍为窦性心律者,单用胺碘酮者为58.8%,而胺碘酮用厄贝沙坦组为85.3%,两者差异达到统计学意义（P

本研究得出的结果略高于Madrid的研究，分析原因可能为：①由随机误差引起。②由随访时间不同引起的。本研究的中位随访时间为135 d，而Madrid的研究为254 d，有理由相信随着时间的延长两者在维持窦律的几率上会趋向一致。③可能与研究对象不同有关，Madrid的研究对象为所有阵发性房颤经电复律的患者，此类患者的临床特征就是房颤的持续时间都比较长，经药物（胺碘酮）不能轻易复律，而本研究入选的都是经胺碘酮成功复律的患者，此类患者房颤的持续时间相对较短。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂维持阵发性房颤复律后的窦律的机制之一可能与其改善心房电重构有关：①抑制肺静脉口异常兴奋灶。研究证明[4]，超过90%的房颤的异常兴奋灶集中在肺静脉口及其附近。异常兴奋灶引起房颤可能与心肌自律性增高、触发活动及微折返有关。肺静脉靶点消融、ACEI与ARB破坏或抑制肺静脉口异常兴奋灶均对房颤有明著的疗效。②延长心房不应期。研究证明，心房不应期缩短发生在房颤开始的数天内，并有助于增加房颤的稳定性。从本研究的结果显示，经食道电生理证实，高血压并房颤组比单纯高血压组其AERP明显缩短，其差异具有统计学意义（P

本研究的结果显示在长期服用胺碘酮的基础上合用厄贝沙坦后，对比单用胺碘酮者房颤患者的不应期明显缩短，其差异同样具有统计学意义（P

样本量过小是本研究的局限性所在，但其目的主要从初步探讨厄贝沙坦超声心动图及食道电生理的角度初步探讨血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂厄贝沙坦预防房颤复发的机制，因为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在预防房颤复发和维持窦律的作用已得到了大规模临床实验的证明，虽然这些结论大部分都是事后从亚组分析中得出，但进一步的研究应从分子水平研究血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在预防房颤复发和维持窦律。

[参考文献]

[1]Nakashima H,Kumagai K,Urata H,et al. AngiotensinⅡantagonist prevents electrical remodeling in atrial fribrillation[J].Circulation,2000,104(22):2612-2617.

[2]Devereux RB,Alonso DR,Lutas EM,et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy:comparison to necropsy findings[J].Am J Cardiol,1986,57(1):450-455.

[3]Madrid AH,Bueno MG,Rebollo JMG,et al.Use of Irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial frillation:a prospective and randomized study[J].Circulation，2002,106(3):331-336

[4]Nakagawa H,Aoyama H,Beckman KJ， et al. Relation between puhonary vein fixing and exetent of left atrial-pulinonary vein connection in patients with atrial fibrillation[J].Circulation,2004,108(12):1523-1529.

[5]Li S Y,Tatrdif JC,Nattel S.Enalapril effects on atrial remodeling and atrial fibrillation in experimental congestive heart failure[J].Cantiovase Res,2002,54(2):456-461.

（收稿日期：2007-08-27）

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