反复上消化道出血DSA诊断与介入治疗的1例临床病例分析

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摘要：上消化道出血是消化内科急诊中的一种常见病[1-2]，目前仍较多使用数字减影血管造影道出血，而胰十二指肠下前动脉出血却是其中十分少见的一种病例，本文试分析1例上消化道反复出血的病例，从而讨论上消化道出血的动脉dsa的诊断及治疗的价值，并初步探讨下反复上消化道出血的临床治疗应注意的事项。

关键词：上消化道出血；DSA；治疗

1资料与方法

1.1一般资料 本研究收集我院1例因反复上消化道出血多次行介入栓塞治疗患者，性别男，年龄43岁。临床拟诊断胰腺炎、胰腺假性囊肿形成致上消化道出血。主要表现为不同程度的呕血、血便伴黑便，100～1100 mL/次，伴有黄疸、贫血、腹痛、头晕、发热等症状，并继发不同程度的血容量减低等改变。

1.2 方法

1.2.1 DSA设备和材料 采用西门子Angiostar 数字减影血管造影机， 造影剂选用欧乃派克或威视派克350 mg/mL，采用5F RH导管（Cook公司），配套导丝及相应设备。栓塞剂：明胶海绵，自制成1 mm×1 mm×1 mm大小颗粒或1 mm×5 mm明胶海绵条；弹簧钢圈，根据术中造影表现确定规格。

1.2.2手术准备及DSA设备的条件 患者在积极输血、抗休克、止血等处理以维持生命体征稳定的前提下、心电监护下进行。采用Seldinger 技术经股动脉穿刺， 分别选择性行腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉或髂内动脉造影， 图像采集6幅/s，持续12～15 s，曝光采集应包括动脉期、实质期和静脉期。

1.2.3手术过程 患者行急诊介入手术，术中可见胰十二指肠下前动脉局部可见囊状突起显影区，并可见造影剂外渗征象，与胰十二指肠下后动脉之间可见增粗的吻合支。将导管超选送入胰十二指肠下后动脉，分别在增粗的吻合支两侧置入2 mm×2 cm弹簧钢圈，再将导管送入胰十二指肠上前动脉后，注入适量明胶海绵颗粒，行胰十二指肠下前动脉出血介入栓塞治疗术。患者8 d后，再次出现上消化道出血症状，并再次行急诊介入手术，术中可见胃十二指肠近段局部可见囊状突起显影区，并可见造影剂外漏征象，并十二指肠肠腔可见显影，将导管送至胃十二指肠动脉出血处远端及近端各释放一枚大小为5 mm×5 cm弹簧钢圈，术中患者未述特殊不适，可靠止血并加压包扎后患者安返病房。

2结果

上消化道出血介入治疗的疗效，该患者两次行上消化道出血介入栓塞术后，均通过造影证实出血动脉未见明显显影，提示栓塞效果满意；而且患者术后各种上消化道出血的表现均明显改善，呕血、血便伴黑便基本消失，黄疸明显减退，血容量较前明显升高，这些表现都说明介入治疗对上消化道出血有很好的疗效。

3讨论

3.1上消化道出血可由多种原因引起

3.1.1血管畸形 肠道血管畸形所致消化道出血较少见，DSA表现为：①动脉扩张、增粗、扭曲，动脉分支末端造影剂聚集成簇状；②造影剂积聚静脉丛中；③肠壁内静脉扩张、扭曲、排空延迟，静脉持续显影；④动脉造影时，引流静脉早显，出现充盈、扩张，呈"双轨征"；⑤出血期造影可见造影剂外溢征象。

3.1.2肠管憩室 出血期表现为造影剂外溢充盈憩室及溢入肠腔，消失慢，非出血期为突出肠道血管轮廓的紊乱血管。

3.1.3肿瘤性疾病 造影表现为供血动脉增粗、粗细不等的肿瘤血管，见狭窄、僵直现象，实质期呈局限性团状染色。

3.1.4动脉瘤 可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。造影表现为局限性突于血管之外，边缘清晰、锐利，密度与血管腔相同，破裂出血时可见造影溢出瘤体之外。有时于瘤腔内可见涡流，或造影剂滞留。

3.1.5慢性炎症及溃疡病 造影时可见局限性增生的小血管丛，有片状造剂渗出、积聚现 象[3-4]。

该例患者是慢性胰腺炎并假性囊肿形成后，因胰液腐蚀临近血管而造成上消化道血管多次出血，从2次造影的结果来看，2次出血的部位并不相同，但又具有相关性，其两者都位于发生炎症的胰腺周围，所以可以看出控制胰腺炎症所致胰液的外漏，是从根本上解决该病例上消化道出血最关键的所在。

3.2国内许多专家学者通过动物实验及临床实践证实，>0.5 mL/min 的出血速度才能够在血管造影中得以显示[5-6]。而胰十二指肠下前动脉因其管径较小，血流量较小，在DSA造影诊断过程中，往往漏诊率较高，应特别注意进行超选造影，特别是通过临床症状，考虑为炎症所致的上消化道出血的可能性大时，一定要考虑胰十二指肠动脉等小动脉出血的可能；而在该病例中，还应注意到，患者第一次胰十二指肠下前动脉出血时，同时伴有胰十二指肠下后动脉之间的吻合支，如只对其出血动脉进行栓塞，因栓塞动脉压力增高，其吻合支血流将明显增大，对栓塞的出血点供血，从而达不到有效的对出血的治疗，必须在栓塞出血动脉的同时，将吻合支的供血阻断，才能达到令人满意的栓塞效果。

3.3根据相关文献报道，血管造影对不明原因和部位的消化道出血的诊断率为73%～92%[7-8]，DSA诊断血管性病变有独到的优势，对血管畸形、动静脉瘘及动脉瘤根据DSA造影表现能做出进一步的定性诊断。数字减影血管造影对显示血管结构具有独到的优势。它利用同一部位造影前后2次成像相减原理，避免了非血管组织的重迭，单独显示血管结构，也可清晰显示一些常规造影不易发现的小病灶，更有利于介入栓塞治疗时的定位[9-10]。

参考文献：

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