他汀与硝酸酯类药物临床应用2问
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高龄老人应用他汀类药物：应注意什么？
现有研究显示，老年人应用他汀治疗同样可以获益。
对LIPID研究中3000余例65～75岁的老年亚组分析显示，经过平均8年治疗后，普伐他汀使老年患者全因死亡率、冠心病死亡率、致命性或非致命性心肌梗死发生率等均降低>20%，并且冠心病危险因素越多，患者获益程度越大。
PROSPER研究是一项专门针对老年人的大型临床试验，共入选近6000例70～82岁的有冠心病史或其危险因素的患者。结果表明，普伐他汀治疗可使一级终点事件（冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中）发生率降低15%。
这些研究结果有力地说明，对于老年缺血性心脑血管疾病的一、二级预防，应用他汀类药物进行血脂异常的干预，可以有效降低主要终点事件的发生率，显著改善患者预后。其获益程度至少与年轻患者等同。
高龄老人应用他汀时需注意的问题
要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况以及患者的预期寿命。由于许多老年患者常常应用多种药物，因此需要充分重视药物之间的相互作用。例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。与此同时，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切且能够改善预后的药物，而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。
大量饮酒与饮用大量西柚汁可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。
高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。
高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。
他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并尽快复查血清肌酸激酶水平，并与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别。
他汀治疗过程中，若低密度脂蛋白胆固醇降低至
由于现有的大规模临床试验中较少包括>80岁的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略，既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时，在治疗过程中应加强不良反应的监测，特别是对于体重较轻的女性患者尤应如此。
硝酸酯类药物（如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等）是临床常用的抗心绞痛药物，临床上主要用于缓解和预防心绞痛发作。此类药物只用于确诊冠心病且有心绞痛症状者。一些患者无任何临床症状，仅心电图显示T波低平或倒置，就应用硝酸酯类药物治疗，这是不正确的。有些患者虽然确诊了冠心病，但并无心绞痛症状，一般也不应予以硝酸酯类药物治疗。
硝酸酯类药物通过增加一氧化氮释放、扩张冠状动脉、扩张静脉、降低心脏后负荷，从而改善心肌组织氧的供需平衡并发挥抗心绞痛作用。
短效与长效硝酸酯类的区别应用
短效硝酸酯类药物
常用于缓解急性心绞痛发作。舌下含服硝酸甘油是缓解劳力性心绞痛发作的标准化初始治疗。患者心绞痛发作时，应嘱患者取坐位（站位易致晕厥，卧位可因回心血量增加而加重心脏负荷）并舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg。若症状不缓解，5min后可再次重复。15min内最大剂量为1.2mg。
硝酸甘油喷剂起效更为迅速。当预测心绞痛可能发生时，如餐后运动、情绪波动、性活动或处于寒冷环境中时，可以预防性应用硝酸甘油。
舌下含服硝酸异山梨酯的作用更为持久，其预防心绞痛的效果可持续1h。由于双硝酸酯需要在肝脏内转化为单硝酸酯，故舌下含服硝酸异山梨酯的起效时间（3～4min）慢于硝酸甘油。但口服该药后其作用时间可持续数小时，能够在较长的时间段内发挥预防心绞痛发作的作用。
长效硝酸酯类药物是预防心绞痛发作的常用药物。长期规律性服用此类药物可致耐药性，从而失去预防心绞痛发作的作用。因而在使用此类药物时应采用偏心给药方法，在心绞痛发作可能性较大的时间段用药，其他时间段内不用药，保证每24h内具有8～10h的“空白期”或无药期。当患者产生耐药性时，增加药物剂量可使其恢复疗效。
长期应用硝酸甘油贴剂也可产生耐药性，故其药物疗效也不能覆盖24h。由于相关研究证据不足，对于无劳力型心绞痛的患者是否应长期应用长效硝酸酯类药物尚存争议。
常见不良反应头痛与低血压是此类药物的常见不良反应。由于少数患者用药后头痛症状严重，可能影响其治疗依从性。为保证患者能够坚持治疗，对于头痛症状明显者可减少用药剂量。随着治疗时间的延长，患者头痛症状可以逐渐减轻乃至消失。头痛严重者可同时服用阿司匹林，后者能有效预防或缓解头痛症状。
同时应用钙通道阻滞剂可能增强硝酸酯类药物的血管扩张作用，增加低血压的风险，故初始用药时需注意监测血压。
与选择性磷酸二酯酶5抑制剂（如治疗阳痿或肺动脉高压的西地那非等）同时服用可能导致严重低血压，故应避免。