老年性便秘虚证探析
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摘 要:老年人随着年龄增长,生理功能衰退,体内阴阳气血失衡和亏损,其便秘的病理机制多属虚,或虚多实少,本文作者就临床经验,做了一些研究。
老年性便秘,是老年患者常见病变,临床表现为排便困难,伴排便间隔延长,大便干结,便后不适感为主诉的一种病症。老年人随着年龄增长,出现多脏器功能减退,脏腑虚损,气血津液不足,大肠传导功能失常,肠蠕动减弱,传导失司,润养失调,致排便无力或硬结,排便困难甚至失通,则为便秘。由于老年生理功能衰退的特点,体内阴阳气血失衡和亏损,其便秘的病理机制多属虚,或虚多实少,在治疗时不宜单纯通下,致耗气伤阴,而应辩证施治,注重肺、脾、肾三脏之功能,达到有力行舟,增水行舟,标本兼顾。现就笔者临床体会介绍如下。
1 肺虚
《灵枢·经脉》云:“肺,手太阴之脉,起于中焦,下络大肠……”,肺与大肠通过经脉的互为络属而构成表里关系。肺与大肠相表里,是通过肺和大肠经络之间的联系和某些生理功能的相互配合而体现,肺之宣肃与大肠传导息息相关。肺主宣发,为水之上源,通调水道,大肠得以濡润。肺主肃降,是大肠传导的动力。肺失清肃则肠腑闭塞不畅,上窍闭则下窍不通。治疗老年性便秘,注重肺气的宣肃功能至关重要。老年体弱,肺虚气陷,大肠传导迟缓,肠濡动力低下,大便滞留时间过长。肺虚宣降功能异常,清阳不升,浊阴不降,水津停聚,酿痰化饮,津不布则肠道干枯,无水行舟则大便难行。
临床表现为临厕努挣则汗出短气,胸闷,咳而气短,倦怠懒言,声音低怯,畏风形寒。舌质淡,苔薄白,脉虚。
治宜补肺润肠,宣肺开秘。方选黄芪汤合百合固金汤化栽。药用黄芪、麻仁、陈皮、白蜂蜜、生地、麦冬、玄参、百合、当归、芍药、贝母、桔梗、甘草等。
例 蔡某,男,66岁。因便秘反复发作4年来诊。便秘多年,临厕努挣乏力,伴胸闷气短,咳嗽咳痰,咳声低弱,语言无力,自汗畏风,舌质淡,苔薄白,脉象软弱。既往患有慢性支气管炎病史10余年。诊为肺虚便秘,此属肺气不足,宣降失常。治以补肺润肠,宣肺开秘。药用:黄芪15g、麻仁15g、陈皮6g、生地15g、麦冬15g、玄参15g、百合15g、当归15g、芍药10g、五味10g、贝母10g、桔梗6g、甘草3g,水煎服,1剂/d,蜂蜜适量调服, 2次/d。复诊时诉胸闷、气短、咳嗽均缓解,因患者病已多年,病难速愈,仍以前方加减调理近1月,以巩固疗效,大便通畅。
按 老年人多因年老气虚,往往合并呼吸系统疾病,素有痰浊,肺失宣肃之职,津液失于敷布,则肠道干枯,便燥成秘。若大肠传导不畅,腑气阻滞,也可影响肺的宣降功能而出现胸闷、咳喘之症。本方以黄芪补益肺气,五味、芍药酸味敛阴,桔梗、贝母、陈皮等宣降肺气,当归、百合、生地黄、麦冬、玄参、麻仁养阴润肠通便,诸药配伍,共奏补肺润肠,宣肺开秘之功。此为“开上通下、腑病治脏”之法,充分体现了中医治病的整体观念。
2 脾虚
脾主运化,就是对营养物质的消化、吸收与运输的功能,而大小肠皆属脾胃。《素问·灵兰秘典论篇》谓:“脾胃者,仓廪之官”,饮食水谷的运化由脾所主管。脾主运化的功能正常,则饮食水谷的消化、吸收与运输的功能才能旺盛。脾主运化的功能,主要是依赖于脾气的作用。若脾虚则运化无力,肠乏传导。老年体衰,脾胃虚弱,中气不足,推动无力而致便秘,治疗不得妄用通下,下则更使中气亏虚,大便愈秘,而需补脾升清,调补中焦。中气得复,中焦运化旺盛,大肠传导通畅,便秘自愈。
临床表现为虚坐努责,无力以动,虽有便秘而无腹满胀痛,虽有便意而临厕虚坐,数至厕而不得大便,伴面色苍白,饮食无味,气怯神疲,甚或心悸自汗,便后有气堕难续感觉,舌淡少津,舌胖边有齿痕,脉象细弱。
治宜补中益气,升清降浊。方用补中益气汤随证加减。药用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归等。
例 曾某,女,72岁。近6年来反复大便秘结,有时粪质并不干燥,但解时甚为困难,便后汗出气短,神疲肢倦。舌质淡,苔白,脉细。辨证为中气不足,运化无力。治以补中益气,升清降浊、润肠通便,方选补中益气汤加减:黄芪15g、白术15g、陈皮10g、升麻6g、柴胡6g、党参15g、当归15g、麦冬15g、麻仁15g、生地15g、玄参15g。1剂/d,水煎分2次服。服药12剂,自觉排便有力,守方服药30余剂以巩固疗效。
按 患者年届七旬,脾胃传化功能下降,气机升降难行,且脾不为胃行其津液,阴虚津亏则肠道干涸,乃至便秘。方中补中益气汤补气健脾,使脾气得以内充则传送有力,大便畅通;麦冬、生地、玄参、麻仁养阴增液润肠,使气化正常,津液得以输布,腑气得通,大便得行。
3 肾虚
“肾藏精,职司二便”。粪便的排泄,虽是大肠的传化糟粕功能,但亦与肾的气化有关。大肠的传导须经过肾气的激发和滋养,才能发挥正常的作用。肾阴亏损,则肠道更加失润而干枯,肾阳亏损,则不能蒸化津液,温润肠道。肾虚阳气不得鼓舞,阴液不得润布,大肠津液随之减少,水液不足,食渣秽浊干结于内,故大便秘结不通。老年人便秘的发生发展主要责之于人体五脏六腑生理功能的退化,而人的生理功能退化本之于肾。肾气对机体各个脏腑组织器官起推动、温煦作用。年老体弱,则命火有亏,肾阳不发,从而出现了五脏真阳不发,六腑阳气衰微,大肠传导不行而成便秘。
临床表现为大便艰涩,排出困难,小便清长,面色晄白,四肢不温,喜热怕冷,腰酸背冷,形体畏寒,或头晕目眩,骨蒸潮热,小便淋沥。舌淡苔白,脉沉迟。
治宜补肾填精,温阳通便。方用济川煎合六味地黄丸加减。药用肉苁蓉、当归、熟地、山药、山萸肉、牛膝、升麻、枳壳、首乌、肉桂等。
例 米某,男,69岁。自3年前出现便秘,伴饮食无味,喜食热饮,腰膝酸冷,四肢不温,夜尿频数,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。诊为肾虚便秘,治以补肾填精,温阳通便,方选济川煎合六味地黄丸加减:肉苁蓉15g、当归15g、熟地15g、山药10g、山萸肉10g、牛膝10g、升麻6g、枳壳6g、首乌15g、肉桂6g。1剂/d,水煎分2次服。服药10剂,大便渐通,腰酸肢冷减轻,食纳增加。
按 本案患者元气已虚, 肾虚阳气不得鼓舞,阴液不得润布,肠道传送无力,故大便艰涩、排出困难。腰膝酸冷,四肢不温,夜尿频数,及舌脉均为肾虚之象。方中肉苁蓉、山萸肉温肾益精、暖腰润肠;牛膝补肾壮腰、善于下行;当归、首乌、熟地滋阴润肠;升麻轻宣升阳,使清阳升而浊阴自降;枳壳宽肠下气而助通便,加肉桂以温阳散寒。诸药配伍,共奏补肾填精,温阳通便之功。