体部伽玛刀治疗老年腹膜后淋巴结转移癌的疗效观察

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【摘要】 目的 评价体部伽玛刀治疗老年腹膜后淋巴结转移癌的近期疗效。方法 107例老年腹膜后淋巴结转移癌采用OUR-QGD 型立体定向伽玛刀治疗系统， 50%～70%等剂量曲线包绕靶区边缘， 靶区周边总剂量3500～5000 cGy， 单次剂量260～500 cGy， 每周照射3～5次。结果 体部伽玛刀治疗腹膜后转移癌的RR83.2%， 1、2、3年生存率分别为67.9%、34.2%、8.9%。放疗后NRS疼痛强度明显下降， Karnofsky评分显著升高。结论 体部伽玛刀治疗老年腹膜后转移癌近期疗效好、临床症状缓解明显、副作用小， 可作为治疗首选。

【关键词】 腹膜后淋巴结转移癌；体部伽玛刀；疗效

腹膜后淋巴结转移是老年消化道、盆腔恶性肿瘤常见的转移部位， 以往的全身化疗及常规放疗， 老年人耐受性差， 临床症状缓解率低， 局部控制率不高， 如何更好的提高患者生活质量， 延长生存期， 一直是临床医生追求的目标。本院于2008年1月～2011年1月应用OUR-QGD 型立体定向伽玛刀治疗107例老年腹膜后淋巴结转移癌患者， 近期疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 107例腹膜后淋巴结转移癌患者， 男65例， 女42例；年龄 60～87岁， 中位年龄 67岁；原发病为食管癌23例， 结直肠癌19例， 肝癌13例， 胰腺癌11例， 胆囊癌11例， 胆管癌8例， 胃癌8例， 卵巢癌5例， 肺癌5例， 宫颈癌 3例， 膀胱癌1例。所有病例均经实验室、影像（增强CT、MRI 或 PET- CT）检查证实腹膜后淋巴结转移， 95例原发病有明确的病理。腹膜后转移淋巴结直径1～11.2 cm， 平均直径3.8 cm， 多位于下腔静脉或腹腔干周围或沿主动脉壁浸润性生长， 多发淋巴结融合成不规则的团块较单个淋巴结肿大常见。Karnofsky 评分≥60 分。治疗前主要症状有腰痛、腹痛、 腹胀、上腹部不适、纳差乏力、消瘦等， 75例以腹痛为主要症状。

1. 2 治疗方法 采用OUR-QGD型三维立体定向伽玛射线体部治疗系统。治疗分定位、规划、摆位、照射4步进行。患者均在定位前2 h及0.5 h口服6%泛影葡胺300 ml及100 ml， 根据患者体型、病灶部位采用适当的仰卧位， 不同厚薄的负压袋固定， 定位时避免负压袋过度包绕。螺旋CT连续扫描病变区域获得定位图像， 层厚3～5 mm， 核准 Z 线值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数及重复摆位读数。将定位扫描所获得影像资料和相关数据输入治疗计划系统， 由放射科医师、放疗科医师及物理师共同勾画肿瘤靶区， 制定治疗计划。根据病变大小和部位选用不同大小的准直器， 50%～70%等剂量曲线覆盖整个靶区， 周围敏感器官在放射耐受剂量TD5/5范围以下， 通过剂量-体积直方图进行评估， 靶区周边总剂量3500～5000 cGy， 单次剂量260～500 cGy， 分割10～18次， 每周照射3～5次。治疗结束后随访2～36个月， 中位随访时间为15个月， 随访率为100%。

1. 3 疗效评价标准及随访 治疗后2～3个月复查CT/MRI， 采用RECIST[1]评价标准， 目标病灶的评价分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病进展（PD）、疾病稳定（SD）， 以CR率+PR率计算总有效率（RR）。治疗后1年内每1～3个月复查1次， 1年后每3～6个月随访1次， 随访项目包括临床症状、血液及生化指标检测、影像学检查、肿瘤标记物测定等， 根据这些结果进行评定。

1. 4 其他观察指标 采用0～10数字评分法（NRS）评定疼痛强度、Karnofskey法评价患者。一般状况下， 分别记录患者治疗前及结束后的平均值。采用 RTOG[2]急性放射损伤分级标准评价放疗不良反应。

1. 5 统计学方法 通过SPSS11.0统计包对本组研究数据进行分析处理工作， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， 计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验， 以P

2 结果

2. 1 疼痛及生存质量 75例疼痛患者， 治疗前疼痛数字评价量表（NRS）疼痛强度平均为（5.96±1.29）， 治疗后平均为（1.73±0.58）， 差异有统计学意义（P

2. 2 近期疗效 伽玛刀治疗后2～3个月行增强MRI/CT评价疗效， CR39.3%（42/107）， PR43.9%（47/107）， NC7.5%（8/107）， PD9.3%（10/107）， RR83.2%。1、2、3年的生存率分别为67.9%、34.2%、8.9%。

2. 3 不良反应 所有患者均有不同程度的急性胃肠道放射性损伤：1级77例、2级23例， 3级5例， 4级2例， 给予抑制胃酸、胃肠黏膜保护剂、肠道益生菌及营养支持等处理后94.4%（101/107）患者完成治疗， 其中2例因不完全肠梗阻， 3例因胃黏膜出血， 1例因重度腹泻在放疗5～10次放弃。白细胞、血小板计数及血红蛋白下降占40.2%（43/107）， 其中1级29例、2级10例、3级4例， 对症治疗后骨髓抑制均缓解， 肝肾功能未见异常。

3 讨论

卫生部调查资料显示我国恶性肿瘤发病率65岁年龄组是55岁年龄组的1倍， 80岁年龄组是55岁年龄组的3倍[3]， 恶性肿瘤已成为老年人死亡的主要原因。腹膜后淋巴结转移癌是消化系统恶性肿瘤的常见转移部位， 因位置较深、隐蔽， 临床症状复杂、不典型， 加之老年人反应迟钝， 对病痛感觉不灵敏， 或不能及早表达出来， 诊断时多为中晚期， 失去手术机会。老年人基础疾病较多， 临床多采用单药或低于标准剂量的两药联合方案化疗， 临床获益率低， 化疗后总体生活质量下降[4]。

近年来， 研究报道三维立体定向放射治疗腹膜后淋巴结转移癌， 局部控制率较高， 副作用小[5]。而体部伽玛刀则是我国独创的立体定向放射治疗系统， 通过多源动态旋转聚焦使γ射线更加高度聚焦于肿瘤区域， 对病变部位实施多次大剂量照射， 而靶区外等剂量曲线急剧下降， 使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射， 从而最大限度地杀灭肿瘤， 保护正常器官。本研究显示107例老年腹膜后淋巴结转移癌患者， 伽玛刀治疗的总有效率83.2%， 1、2、3年的生存率67.9%、34.2%、8.9%， 明显高于三维立体定向放射治疗[6]。癌痛是腹膜后淋巴结转移癌的常见症状， 可致患者产生严重负面情绪、癌性疲乏， Karnofsky下降。中国的癌症患者中， 57.1%有经常发作或持续性癌痛， 28.2%有>7分的重度癌痛。本组患者治疗前疼痛发生率高达70.1%、NRS疼痛强度平均为（5.96±1.29）、Karnofsky评分平均为（65.4±14.3）分；治疗后NRS疼痛强度下降至（1.73±0.58）， Karnofsky评分升高至（88.4±11.7）分， 生活质量显著提高。伽玛刀治疗后93.5%（100/107）患者仅有1～2级的胃肠黏膜损伤， 这与射线主要集中于肠管外的转移淋巴结， 放疗剂量跌减快， 加之肠管不断蠕动， 致单位肠道面积受放射照射剂量小， 从而相应肠道上皮细胞损伤较轻有关。

总之， 伽玛刀治疗老年腹膜后淋巴结转移癌近期疗效较好， 临床症状缓解明显， 不良反应小， 可作为治疗首选。另外， 如何结合老年人的自身生理及肿瘤特点、界定靶区、选择准直器， 确定分割方式及总剂量、联合其他治疗方法仍需进一步临床观察与总结。

参考文献

[1] Therasse P， Arbuck SG， Eisenhauer EA， et al. New guidelines to evaluate the responese to treatment in solid tumors.J Natl Cancer Inst， 2000， 92（3）：205.

[2] Yao Yang.Diagnosis andtherapy of malignant tumors. Shang-hai： Fudan University Press， 2005：562-564.

[3] 中华人民共和国卫生部.第三次全国死因调查主要情况.中国肿瘤， 2008， 12（ 5） ： 344-345.

[4] 管梅， 张晓红， 贺子夏， 等.化疗对老年肿瘤患者生活质量的影响. 癌症进展， 2010， 8（5）：505-510.

[5] Yahara K， Ohguri T， Imada H， et al. Cancer of the pelvis： definitive three-dimensional conformal radiotherapy for patients with isolated recurrence in the para-aortic lymph nodes. J Radiat Res， 2012， 53（5）： 735-741.

[6] 鲁艳春， 陈多才， 韩爱华， 等.三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗腹膜后转移癌的疗效观察.实用癌症杂志， 2010， 25（3）： 313-314.

[收稿日期：2014-05-07]