无创机械通气应用于急性心源性肺水肿的临床研究

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【摘要】 目的 探讨无创机械通气(NMV)治疗急性心源性肺水肿(ACPE)的临床应用价值。方法 对80例各种原因所致的急性肺水肿患者随机分为NMV治疗组39例和对照组41例，对照组常规药物治疗加鼻导管高流量吸氧，NMV治疗组在常规药物治疗的基础上给予压力支持通气(PSV)加呼吸末正压(PEEP)通气模式，分别监测治疗前及治疗后的临床表现、动脉血气分析、血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压等变化。结果 治疗组治疗后，39例患者均于30 min内症状缓解，除3例较重患者需辅助通气2 h才能撤机外，其他均于1 h内撤机。撤机后能平卧呼吸，面色恢复正常、大汗消失、口唇无青紫、泡沫样痰消失、双肺音明显减少甚至消失。两组临床各项指标比较差异均具有统计学意义(P

【关键词】 急性肺水肿；无创机械通气；疗效

作者单位：525100广东省化州市人民医院内四科

Non-invasive mechanical ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema

LI Wang.Department of Internal Medicine,The People’s Hospital of Huazhou City,Huazhou 525100,China

【Abstract】 Objective To investigate the non-invasive mechanical ventilation (NMV) treatment of acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE) for clinical application.Methods 80 patients with different causes of acute pulmonary edema were randomly divided into NMV treatment group and control group 39 cases，41 cases of conventional therapy control group，high-flow oxygen by nasal catheter，NMV in the conventional treatment group, drug treatment basis for pressure support ventilation (PSV) plus PEEP (PEEP) ventilation mode，were monitored before treatment and after treatment of clinical manifestations，blood gas analysis，oxygen saturation，respiratory rate, heart rate, blood pressure changes.Results After treatment，39 patients were in remission with in 30 min, in addition to three cases of heavy patients can be assisted ventilation weaning 2 h，the other were at weaning within 1 h.Supine position after weaning can breathe，looking back to normal，sweating away，no purple lips, bubble-like sputum disappeared, bilateral pulmonary rales, decreased or even disappeared. Clinical difference between the two groups of indicators were statistically significant (P

【Key words】 Acute pulmonary edema；Non-invasive mechanical ventilation；Effect

急性心源性肺水肿(ACPE)是心血管疾病死亡的重要原因之一，大多数患者目前仍接受传统的强心、利尿、扩血管及氧疗等治疗方法，轻症患者通过上述方法可迅速缓解，而重症患者则难以奏效，有些至极危重时才考虑有创机械通气，由于需要气管插管并存在不良反应，不易为患者及家属所接受，使得一部分患者丧失了生存机会。近年来，无创通气(NIPPV)逐渐应用于ACPE［1］。经面罩无创机械通气(NMV)，尤其是无创双水平正压通气(BiPAP)已在临床上广泛使用。本研究将NMV与常规治疗进行随机对照研究，观察NMV治疗ACPE的疗效和安全性。作者自2003年6月至2010年6月，共收治80例急性重症肺水肿患者，应用机械通气辅助治疗取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2003年6月至2009年6月收治的80例ACPE患者，诊断符合WHO的诊断标准［2］，在入ICU时随机分为NMV组和常规治疗组。NMV组39例，其中男20例，女19例，平均年龄(71.9±9.1)岁，病因包括冠心病6例，高血压病8例，风心病4例，先心病1例，Ⅰ型呼吸衰竭14例；Ⅱ型呼吸衰竭6例。常规治疗组41例，其中男21例，女20例，年龄(68.7±10.2)岁，病因包括冠心病5例，高血压10例，风心病4例，先心病2例。Ⅰ型呼吸衰竭16例；Ⅱ型呼吸衰竭4例。两组患者的基础特征差异无统计学意义，具有可比性。所有病例均排除有心源性休克、严重急性或慢性气道梗阻、气胸、严重肾功能衰竭(血清肌酐浓度＞256μmol/L)等。

1.2 方法 治疗组先用美国伟康BIPAP呼吸机进行无创通气，自主呼吸模式，吸氧流量5~8 L/min，吸气期压力(IPAP)8~20 cm H2O，呼气期压力(EPAP)2~10 cm H2O，同时给予强心、利尿剂及扩血管药物等常规治疗；对照组给鼻导管或面罩吸氧及常规治疗。

1.3 疗效判断标准 有效：血压、HR、RR等生命体征稳定，双肺湿音减少到双肺野1/2以下，SaO2≥0.92，动脉血气恢复正常；无效：未达到上述指标。

1.4 统计学方法 应用SAS软件对结果进行统计分析，计量资料采用t检验。设检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 机械通气 患者撤机后情况应用BiPAP呼吸机辅助治疗以后，39例患者均于30 min内症状缓解，除3例较重患者需辅助通气2 h才能撤机外，其他均于1 h内撤机。撤机后能平卧呼吸，面色恢复正常、大汗消失、口唇无青紫、泡沫样痰消失、双肺音明显减少甚至消失。复查胸部X线片显示，原肺门血管模糊不清、肺纹理增粗、肺小叶间隔增厚的表现明显改善。全部患者治疗过程中无循环衰竭及气压伤等并发症。

2.2 治疗前后的指标变化 应用BiPAP呼吸机辅助治疗前后监测指标变化详见表1。

3 讨论

心源性肺水肿是多种心血管疾病发展的最终结果，是目前心血管领域中的难题。当肺水肿发生后，肺组织间液压力增加，压迫肺泡，导致肺泡萎陷，同时水分进入肺泡，严重影响到气体交换［3］。氧疗是治疗肺水肿的一个重要措施，但ACPE发生时由于肺间质及肺泡水肿等原因，普通的鼻导管吸氧及常规药物治疗等措施效果不佳，病死率较高［4］。故ACPE患者在常规予以高流量供氧、扩血管、利尿、强心等综合治疗后心功能无明显好转情况下，常首选无创机械通气。

机械通气是指借助人工装置的机械力量，将空气、氧气、或空气-氧气混合气压人肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺O2与CO2潴留的一种治疗措施或方法。机械通气治疗既可以较高的吸气压作为压力支持通气，增加潮气量，减少呼吸频率、自发呼吸作功和氧耗量，又可在呼气时自动下调呼气压至低水平将气体呼出，并改善气体交换，且具有不需要气管插管、降低并发症等优点，适用于急性肺水肿的治疗［5］。有研究发现无创正压通气是抢救急性肺水肿的一种安全、有效的方法，能通过增加气道平均压力缓解急性肺水肿的症状，改善低氧血症，并可以随时使用或终止，本组研究显示39例急性肺水肿患者经采用面罩无创机械通气治疗不仅奏效明显(P

无创机械通气能改善急性心源性肺水肿和低氧血症的机制可能有［6］：①呼气末正压可增加平均气道压力，增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管的渗出，减轻间质性水肿，减少氧交换的弥散距离。②增加功能残气量，降低肺内动静脉分流，改善通气血流比值。③降低心室跨壁压，减少回心血量，减轻左心前、后负荷，改善左心功能。④减少患者呼吸肌做功，降低氧耗量。同时能缩短患者的住院时间、减少医疗费用，因此适用于急性肺水肿的治疗。

参 考 文 献

［1］ Masip I， Betbese A I， Paez I， et al. Noninva-sive pressure support ventilation ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary edema arandomized trial. Lancet，2000，356：2126-2132.

［2］ 秦英智.关于急性心源性肺水肿的机械通气策略.中国危重病急救医学，2004，16(9)：641-642.

［3］ 叶飞，杨松，陈绍良，等.无创双水平正压机械通气在急性心源性肺水肿中的应用.中国综合临床，2005,21(3)：195-196.

［4］ 刘鸿梅，耿倩.无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的治疗.中国医师进修杂志，2006，21(4)：353-354.

［5］ Rusterholtz T， Kempt J， Berton C， et al. Noninvasive pressure support ventilation(NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonaryedema. Intensive Care Med，1999，25(1)：21-28.

［6］ Hilbert， Gruson K， Vargas F， et al. Noninvasive ventilation in im munosuppressed patients with pulmonary infiltrates， fever， and acute respiratory failure. N Engl J Med，2001，344：481-487.