论贫困地区城乡医疗保障的分层衔接
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内容提要 农民分化是我国当前制定城乡医疗衔接政策时必须面对的一个现实问题，而贫困地区农民分化更为复杂。本文分析了贫困地区农民在城乡医疗统筹中的衔接难点，然后对不同层次农民的衔接难点进行了比较分析。最后，提出在城乡医疗衔接中，对于不同层次的农民应当实行分层衔接。
农民分化是农村市场化改革的必然趋势，也是我国当前制定城乡医疗统筹政策时不得不考虑的一个重要影响因素。与发达地区相比，贫困地区农民分化更为复杂，不同层次的农民在经济社会地位方面的差距也更大。因而，在城乡医疗衔接中所面临的难点问题也更多。当前，在贫困地区城乡医疗保障一体化进程中，只有充分考虑不同层次农民经济社会等方面的差异因素，才能准确把握不同层次农民的衔接难点，从而制定出更有针对性的方针政策，使所有层次的农民都能够在城乡医疗统筹中更有效率地享有医疗保障。
一、贫困地区农民城乡医疗衔接难点
由于经济社会上的差距，在城乡医疗统筹中，贫困地区与发达地区相比，农民所遭遇到的衔接难点要么独具特色，要么更为尖锐复杂，主要体现在以下几个方面：
1、财政支持难点。城乡医疗统筹是以雄厚的财政支撑作为前提的，正是由于经济的快速发展与财政实力的稳步增长，东部发达地区具有较好地实现城乡统筹的实力，但欠发达地区却很难做到这一点。在包括医疗保障在内的各项社会事业建设中，政府往往由于财力的限制而显得力不从心。湖北恩施州是一个中西部欠发达地区，2007年恩施州同期地方一般预算收入完成10.03亿元，用于医疗卫生支出为2.74亿元，人均仅为96.4元。而苏州同年地方一般预算收入完成259.57亿元，用于医疗卫生支出为19.6亿元，人均为1826.8元。财政实力不济，使得欠发达地区很难有足够的财力对农民医疗统筹进行补贴，城乡医疗衔接困难重重。
2、医疗资源分配难点。我国城乡医疗资源分配不公平性问题是一个普遍问题，而这种不公平在欠发达地区表现得尤为突出。以湖北恩施州为例，2007年，恩施州每万人医院、卫生院床位数仅为19.3张，而苏州为40.1张；同时，苏州农村医护人员基本实现了学历在中专以上，而恩施州农村卫生人才极为匮乏，专门受过医学训练的人才极其匮乏，土郎中，小学、初中文化程度的医生还占总医护人员的70％左右。另一方面，欠发达地区医疗资源分布又极不公平，恩施州占全州总人口80％的农民拥有的医疗资源不到20％，城乡医疗资源分配过于倾向于城镇，不仅仅削弱农村基层卫生机构医疗能力，也会给城镇医疗保障带来压力，从而使农村合作医疗与城镇医疗之间的衔接变得更为困难。
3、转移续接难点。在沿海发达地区，兼业农民和从事非农产业的农民，主要以在县(市)内就业为主，农民无论是工作还是生活都比较稳定，流动性不大。常熟市新港镇10万农民中，有90％左右的农民在本地经商或者打工，这样，东部发达地区城乡医疗保障转移续接成本就比较低。而欠发达地区农民分化与转移中，异地转移就业是主要形式。恩施市建始县12万从事非农产业的农民工中，有9万多在沿海地区打工，而这部分农民进城后大多就是以灵活就业的形式参加工作，就业岗位和地点变更频繁。因而，灵活就业的农民工既难以加入城镇医疗，在出现职业转换时，又会面临较大的转移成本。当前，一些较为正规的企业为农民工办理了社保IC卡，但由于农民工在岗位转换时，医疗保险难以实现有效接转，反而出现了农民工退保现象。因此，如何实现医疗保障在不同区域之间的有效转移与续接，是城乡医疗衔接的又一个难点。
4、城镇医疗服务供给与农民工实际需求匹配难点。樊丽淑等(2008)调查表明，在宁波，来自欠发达地区的农民工主要集中在条件艰苦、污染较重、体力较重的行业，而且收入也远低于发达地区农民工。但现行的城镇医疗服务供给与欠发达地区农民工实际需求很不匹配，表现在以下几个方面：其一。农民工疾病类别大多与过度劳累以及缺乏营养有关。而现行的城镇医疗体系主要以服务于城镇居民为目的，医疗服务项目(包括药品与手术等)也日益指向城镇居民中的富贵病(这些病种在农民工中还较少发生)，医疗服务目标与农民工需求之间存在背离现象。其二，相当多的医疗服务在自身利益趋使下，一些不必要的过度服务项目不断增加，使得医疗服务价格远远超出了作为低收入群体的农民工的支付能力。其三，一些城镇医疗机构盲目引进尖端技术，不考虑农民工支付能力，导致了医疗成本的上升，使农民工无法享受到科技进步的福利。因此，如何建立一个面向农民工的医疗体系，是城乡医疗衔接的一个难点。
5、家属医疗保障难点。当前，欠发达地区农民在外出务工过程中，越来越多的农民不再是让家属和孩子留守老家，而常常携妻带子举家外出。而这部分跟随农民工外出的家属中，有相当一部分并不从事任何有报酬的劳动，主要是照顾丈夫的生活和孩子的学习。由于他们没有直接的经济来源，往往得不到任何形式的医疗保障。然而，恶劣的居住条件、贫乏的卫生知识以及相对较差的生活水平，使他们更容易受到各种疾病的侵害。而目前几乎所有的城镇医疗保障都普遍忽视农民工家属的医疗保障需求。因此，如何建立农民工家属医疗保障成为城乡医疗衔接的一个难点。
二、贫困地区不同层次农民城乡医疗衔接难点
为了制定有效的政策以加快城乡医疗的衔接进程，首先对农民层次进行细分，然后在此基础上对各个不同层次农民的工作与收入状况展开具体分析，最后对不同层次农民的衔接难点进行比较。
按照陆学艺(2002)对社会结构的划分标准，联系我们本项研究的目的，现按职业、经济水平以及生活区域将农民进行分类，如表1所示。
不同层次的农民有不同的工作能力与环境，因此，城乡医疗衔接难点也不尽相同。以下进行逐一分析。
1、规模较高的自雇型农民的衔接难点。这类农民大多具有较高的经营管理才能，并在城镇创办了一定规模的企业，经济实力较强，具有成为城市市民的一切实力。但他们的户口还在农村老家，现行制度鼓励这部分农民加入城镇户口，但对家属的户籍还没有明确的规定。因此，他们与城镇医疗衔接的难点是家属医疗保障难点。
2、规模较低的自雇型农民的衔接难点。这类农民比较复杂，主要是一些小规模的企业经营者，他们经营的主要是夫妻店，后代也一般与他们在城镇一起生活。他们的户口还在农村老家，有的甚至还加入了老家的新型农村合作医疗。但他们在城镇的工作状态比较稳定，流动性不太强，经济实力不是很强。由于他们能力一般不是很强，工作与生活态度采取的大多是相机决策模式，所以，他们普遍对于加入城镇医疗缺乏积极性。他们一般小病在城镇自费治疗，大病才回农村，而到底是在城镇还是回农村治疗，则取决于回乡就医的
交易成本与城镇医疗价格的比较，因此，他们与城镇医疗衔接的难点是匹配难点、家属医疗保障难点。
3、在较正规的企业工作的受雇型农民工的衔接难点。这类农民一般具有较高的文化，大部分具有一定的技术与管理才能，所以他们能够在一些相对较为正规的企业找到工作，收入水平接近城镇居民。他们的家属可能在一起生活，也可能在农村老家。企业一般按照政策规定为他们购买了医疗保险，同时，他们还可能在农村老家也参加了新型农村合作医疗。但企业为他们购买医疗保险一般都是短期的，如果转换岗位或者失业，这种医疗保险则会自然中断。而他们的工作状态一般不很稳定，经常要转移岗位，甚至在不同地区之间变换。因此，他们与城镇医疗衔接的难点是匹配难点、转移续接难点与家属医疗保障难点。
4、零散工作的农民的衔接难点。这类农民一般没有文化、没有技术，所以，他们只能在一些小型企业打工，或者随机到处打短工。他们收入较低，工作地点经常变动，他们一般都是个人单独在外谋生，而家属要么在其他地方谋生，要么在家种地，他们一般也会在老家参加新型农村合作医疗。对于加入城镇医疗，他们是不敢奢望的，在城镇生病之后，要么硬扛，要么回家，但回家治病对他们经济上会产生较大影响。因此，他们与城镇医疗衔接的难点是匹配难点、转移续接难点。
5、半工半农型农民的衔接难点。这类农民一般在农忙时回家种地，农闲时在城市打工，打工的企业一般都是一些小规模企业，主要从事技术含量低的体力活，因此，收入也较低。他们外出打工时，家属一般都留在家中务农，他们一般会在农村加入新型农村合作医疗，但由于流动性大，而且企业规模也较小，企业一般不为这类农民购买城镇医疗。如果出现小病，一般要么硬扛，要么在城镇进行简单治疗，而出现大病，则只能回老家治疗，而老家医疗条件较差。因此，他们与城镇医疗衔接的难点是转移续接难点、财政支持难点、资源分配难点。
6、兼业农民的衔接难点。这类农民一般在农忙时种地(土地经营面积较小)，农闲时在附近打短工，收入较低。他们一般加入了新型农村合作医疗，小病在乡村卫生室、乡镇卫生院治疗，大病才到县级(或县级以上)医疗治疗，但县级以上医疗治疗费用高，报销比例低，而乡镇卫生院治疗条件差，所以，他们与城镇医疗衔接的难点是财政支持难点、资源分配难点。
7、纯农业经营者的衔接难点。这类农民主要经营农业，一般经营面积较大，由于近年来农业经营收益日益提高，这类农民一般收入较高。由于长期生活在农村，所以，与兼业农民类似，他们与城镇医疗衔接的难点是财政支持难点、资源分配难点。
8、留守老人和子女的衔接难点。城镇化带来了传统农村家庭的分化，留守老人和子女的收入主要来自于在外打工的家庭成员，他们有随父母或者子女到城镇生活的愿望，但又没有足够的经济实力，加之城镇企业不为这一类群体提供医疗保险，使他们只能生活在农村。所以，与纯农业经营者、兼业农民相比，他们多了一个家属医疗保障难点。他们的衔接难点是财政支持难点、资源分配难点、家属医疗保障难点。
三、贫困地区城乡医疗分层衔接策略
从以上的研究可以看到，不同层次农民具有不同的难点，因此，单一的衔接模式不可能覆盖所有农民，应根据不同层次农民经济、社会、地域分化的实际情况，采取分层策略促进城乡医疗的有效衔接。具体而言，就是要在城乡医疗衔接中，增强便携性、资源配置公平性、转换弹性、就医可及性以及柔性等五个方面的要素。
(一)打破区域分割，增强城乡医疗衔接的便携性
建立全国一体化的医疗保障。我国目前的城乡医疗统筹大多是以县级为单位“县级统筹”，这种统筹画地为牢，互不相通，为贫困地区农民流动带来的种种不便日益明显。因此，应当充分利用信息化飞速发展的成果，彻底清除不同区域之间的壁垒，建立全国医疗保障“一卡通”制度，让贫困地区农民工在流动过程中医疗保障可以随时随地携带使用，能够随人流动、终身拥有，全国通用。
(二)财政支持重点应转向农村基层医疗机构，增强城乡医疗的衔接配置公平性
提高财政扶持绩效，调整城乡医疗资源。针对贫困地区农村财政实力不足以及医疗卫生资源短缺现实，财政投入应加大向贫困地区农村基层医疗卫生服务机构的倾斜力度，对城市的大医院采取抑制投资政策。同时，要加强基层医疗卫生服务机构的能力建设，引导和鼓励城镇医生以及医科大中专学生在基层卫生机构工作，以提高农村医疗卫生服务的有效性。力争使贫困地区有限的医疗卫生资源得到合理的配置，在公平的基础上获取效率。
(三)实行更加灵活的医疗制度，增强城乡医疗衔接的转换弹性
根据农民工灵活就业的特点，专门制定针对农民工的参保条件、缴费基数、缴费比例、缴费年限、缴费方式、可享受的待遇等方面的政策。依据不同群体的筹资能力而设定不同的缴费档次以及与之对应的给付标准，并给予不同群体自由选择档次的权利，允许参保人依筹资能力变化、身份转换等情形变更缴费档次，分段计算不同缴费年段的替代率，并依缴费档次形成合理梯率，以便于农民依据自身实际情况进行选择。
(四)在城市建立专门指向农民工的惠民医疗机构，增强城乡医疗衔接的就医可及性
建立专门服务于农民工的惠民医院，按照就地参合、就地就诊、就地报销的基本思路，制定农民工参合、就医、补偿的具体办法。针对农民工疾病特点，可主要进行农民工常见病、多发病诊疗，同时承担流动预防保健工作。针对农民工收入普遍低下特点，在坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则上执行农民工指定药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准，以低廉价格为农民工提供常规医疗服务。
(五)有序接纳农民工家属进入城镇医疗保障体系，增强城乡医疗衔接的柔性
充分重视农民工家属对于医疗保障权益的合理诉求，打破现有的思维定势，改变过去只将农民工家属看作城市中的暂住者与累赘，只利用其人力资源，不承担其保障责任的传统对待方式，采取更为积极的政策取向。打开城市(镇)大门，有序接纳农民工家属进入城镇医疗保障体系。
(作者单位：武汉科技大学文法与经济学院)