中西医结合治疗颈动脉粥样硬化的临床观察

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[关键词]颈动脉粥样硬化；斑块；管腔狭窄；缺血性脑卒中

[中图分类号]R543 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-054-02

颈动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，因此越来越被人们所重视，如何防治已成为目前医学领域面临的首要问题。我科自2001年以来采用中西医结合的综合方法治疗颈动脉粥样硬化178例，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性114例，女性64例；年龄37～76岁，平均56.5岁，其中37～47岁31例，57～67岁102例，67～76岁45例。

1.2 症状

无症状者46例，TIA发作者128例，头痛、头昏者57例，

肢体麻木及活动笨拙者68例；伴有糖尿病者114例，血脂代谢异常者127例，高血压者119例，高血黏度者108例，冠状动脉供血不足者80例。

1.3 辅助检查

所有病例均采用惠普2000彩色多普勒超声仪检查，证实有颈动脉粥样硬化及斑块形成，导致管腔狭窄10%～30%者56例，31%～50%者92例，50%～70%者27例，70%～90%者3例。彩超显示为软斑者81例，硬斑者70例，混合性斑者27例。颈内动脉、颈总动脉有１处狭窄者113例，２处以上狭窄者65例，颈动脉分叉处狭窄者98例。头部螺旋CT显示有腔隙性脑梗死者92例。

１.4 给药方法

阿司匹林片 100 mg，每日早饭后口服，1次/d。伴TIA发作者，治疗前1周口服150 mg，同时晚上睡前口服盐酸氟桂嗪胶囊10 mg，连续10 d；血脂康胶囊 0.6 g，每日晚饭后口服。若血脂重度增高者，每日早、晚饭后口服。0.9%氯化钠250 ml加络血宝注射液（山东恒源制药有限公司）20 ml，1次/d，静点，45～50滴/min。0.9%氯化钠250 ml加曲克芦丁（烟台鲁银药业有限公司）600 mg，1次/d，静点，45～50滴/min。

1.5 对症治疗

降糖、降压、扩冠等，当存在颈动脉重度狭窄时，缺血性事件可能是由于血液动力学损害所致，此时进行降压治疗可能会加重病情，甚至导致缺血性梗死。因此当存在单侧颈动脉（重度）狭窄时，收缩压宜维持在130 mmHg以上；当双侧颈动脉均重度狭窄时，收缩压应至少维持在150 mmHg以上[1]。治疗21 d为1个疗程。

1.6 疗效评定

均治疗1疗程后复查彩超判定。斑块消失，症状消除者为治愈；2处以上斑块中有1处斑块消失或斑块所致狭窄程度减轻25%以上，症状消除或明显减轻者为显效；斑块所致狭窄程度减轻小于25%，伴发症状减轻者为有效；无颈动脉粥样硬化斑块和所致狭窄程度的改变，症状无改善者为无效。

2 结果

本资料治愈病例中软斑者67例，狭窄程度在10%～30%的56例。所伴发症状：TIA发作在治疗期间至少连续15 ｄ无发作者121例，能得到良好控制者7例，治疗后无头痛、头昏者46例，肢麻及笨拙感消失者40例（表1）。所有病例在治疗期间都很安全，均未有出血和卒中事件的发生。

３ 讨论

据资料报道，约有70%～80%的缺血性脑血管病并非是颅内血管本身的问题，而是脑血管以外的栓子脱落进入颅内血管引起栓塞所致，其中，颈动脉狭窄和粥样硬化斑块脱落栓塞颅内血管约占60%，无症状的颈动脉粥样硬化所致狭窄程度在70%～99%之间者，3年卒中危险率为5.7%。颈动脉粥样硬化斑块据斑块大小可分为3型：1型为平滑状的小斑块或管腔内扁平状斑块，每年卒中发病率为0.5%；2型为大而深或镶嵌血管内的斑块，每年卒中发病率为0.2%～4.5%；3型为凹凸不平的复杂性斑块，每年卒中发病率为5%~7%。临床上把颈动脉狭窄分为有症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄。在颈动脉狭窄诊断方面，除临床症状外，数字减影血管造影（DSA）被认为是诊断的金标准，同时也是判断狭窄程度的有效方法。无创性B超对筛选颈动脉狭窄和粥样硬化斑块也是简单、经济、有效的方法，诊断可靠性率达97%；此外，核磁共振血管造影也是行之有效的诊断方法。

近年刘斌等研究表明，高HDL-C（高密度脂蛋白）对脑动脉，特别是对颈动脉颅外段具有保护作用，血浆中TG（甘油三脂）升高是动脉粥样硬化的危险因素。其资料显示，脑梗死颈动脉颅外段狭窄组TG、CHO（胆固醇）均高于非狭窄组，经多因素分析发现高TG为脑梗死颈动脉颅外段狭窄的独立危险因素。高TG是脂蛋白代谢的一种反映，TG既能抑制纤维蛋白降解，使血凝倾向增高，同时使极低密度脂蛋白（VLDL）增多，富含TG的LDL在颈动脉壁浸润，促进颈动脉粥样硬化，从而使颈动脉狭窄加重。颈动脉狭窄所致卒中的相关机制为动脉粥样硬化斑块脱落引起的脑栓塞及狭窄致血液动力改变引起的脑梗死（包括分水岭梗死）。因此，治疗颈动脉狭窄已成为预防缺血性卒中的重要措施之一。

对颈动脉狭窄或闭塞的处理方法，目前还有争议。根据北美有症状颈动脉内膜切除术试验（NASCET）、欧洲颈动脉外科手术试验（ECST）等表明，颈动脉狭窄＜50%的患者外科手术无显著益处。在ECST中，手术对同侧颈动脉狭窄＜50%的患者无益。在NASCET狭窄＜50%的患者中，与内科治疗相比，CEA（颈动脉内膜切除术）治疗并不能使同侧卒中的风险显著下降。对于颈动脉中度狭窄（50%~69%）的有症状患者，结果不太确定。NASCET和ECST的结果表明，与内科治疗相比，中度狭窄组CEA的益处并不大，各种各样的伴发疾病特征都能改变CEA治疗中度颈动脉狭窄的风险-效益比。在那些狭窄程度更严重，年龄≥75岁，男性，近期卒中（而非TIA）以及有半球症状（而非短暂性单眼盲）的患者中益处更大。证实CEA有益的研究是在已证实能降低血管性疾病患者卒中风险的内科治疗，如氯吡格雷、缓释型双嘧哒莫+阿司匹林、他汀类药物以及强化血压控制广泛应用之前进行的。采用CEA加最佳内科治疗是否会超过单纯最佳内科治疗的益处还有待确定。对于颈动脉闭塞或颈动脉分叉远端狭窄的患者，没发现颅内-颅外（EC/IC）血管旁路移植术能为其提供任何益处。CAS（颈动脉球囊血管成形和支架植入术）是在未采取远端栓子保护和目前公认的抗血小板预防治疗的情况下进行的。目前，CAS已选择性地用于外科手术难以到达部位的狭窄患者，存在显著增加手术风险的内科治疗疾病患者或其他特殊情况（如放射引起的狭窄或CEA后再狭窄），从理论上来看，CEA、EC/IC等可增加闭塞动脉远端的血流量，清除脑栓塞的潜在来源，改善缺血区的氧代谢，从而达到预防卒中和改善脑缺血，促进神经功能恢复；但以上试验表明，各种手术在降低卒中发生率和与卒中有关的死亡率方面较内科疗法并无明显益处。

颈动脉粥样硬化及斑块形成致管腔狭窄、TIA、缺血性卒中等临床症状，在祖国医学里可归纳为“眩晕”、“头痛”、“中风先兆”、“中风”等证，其产生机理主要是瘀阻脉络、脑窍，气血不通所致。因此，我们采用了抗血小板、调脂、扩血管和中医活血化瘀等对证治疗。其中，阿司匹林片是通过抑制还氧化酶，阻止血栓烷A2的生成来抑制血小板聚集；它不但能降低TIA、缺血性卒中的危险性，而且还可以预防心血管病变，而心血管病变是颈动脉闭塞性卒中最常见的致死原因。曲克芦丁注射液的主要成分为曲克芦丁，化学名称为3'，4'，7-三[O-（2-羟乙基）-5羟基黄酮-3]-芸香苷，有抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用，同时能对抗5-羟色胺、缓激肽引起的血管损伤，增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，可防止血管通透性升高引起的水肿；血脂康胶囊的主要成分为红曲，有除湿祛痰，活血化瘀，健脾消食的功能。现代医学研究认为其主要成分为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-A）还原酶的竞争性抑制剂，并富含不饱和脂肪酸和多种人类必需氨基酸，可调节异常的血脂，降低胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，增高高密度脂蛋白，抑制动脉粥样硬化斑块的形成，保护血管内皮细胞，抑制脂质在肝脏的沉积。络血宝注射液的主要成分为红花，红花具有活血化瘀、通络的功效，现代研究认为红花对缺血性脑损伤也有保护作用。

通过中西医结合的方法对178例颈动脉粥样硬化斑块造成动脉管腔狭窄的治疗，说明了内科保守治疗的重要性和必要性。由于患者的经济条件和多种原因，未能观察再通血管在治疗后3个月、6个月、12个月的动态变化情况，也未能更详细地观察颈动脉斑块的狭窄部位是否对治疗效果存在影响等一些问题，还需要我们做更多、更细的工作，但颈动脉粥样硬化、斑块形成的早期干预治疗，对预防卒中的发生和改善卒中后的临床过程是具有重要意义的。

[参考文献]

[1]刘斌，张晋霞，陈桂华，等.脑梗死患者颈动脉颅外段狭窄危险因素分析[J].脑与神经疾病杂志，2004，12（6）：404-406.

[2]帅杰，刘勇.颈动脉支架用于缺血性脑血管病的防治[J].脑与神经疾病杂志，2004，12（6）：458-460.

[3]曹勇军，陈孝东,毛成洁，等.缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南[J].中华脑血管病论坛，2006，4（1）：30-31.

[4]陈修，陈维州，曾贵云.心血管药理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.524-526.

（收稿日期：2007-01-25）