社区合理用药实用病例(六)

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患者病情简介

患者,男,41岁。上腹部烧灼痛反复发作,常发生于空腹或夜间,伴反酸、嗳气半年余。患者自服胃得乐效果不佳,到社区卫生服务中心就诊,社区医生考虑患者因首先除外恶性病变,故转诊到上级医院检查胃镜。胃镜结果提示:十二指肠球部溃疡直径1 cm。胃液分析:胃酸分泌增高;细菌学检查:幽门螺杆菌阳性。

临床诊断 十二指肠溃疡。

处方用药 奥美拉唑20 mg,2次/日,口服;阿莫西林0.5 g,3次/日,口服;甲硝唑片0.4 g,3次/日,口服治疗。

用药后前5天患者感觉良好,胃痛较前减轻,但第10天又出现上腹痛症状同前,再到我中心复诊。社区医生追问患者服药情况,患者服用以上药物5天后,因恶心、腹胀加重而胃痛较前减轻,遂自行停服甲硝唑片。因患者出现上腹痛症状同前而又自行停药,故考虑十二指肠溃疡未能治愈(特别是幽门螺杆菌未能根除)所致,故对病人加强健康教育说明坚持服药的重要性,并加用枸橼酸铋钾片240 mg,2次/日,口服治疗。患者坚持治疗2周后胃痛明显减轻,将药物减量后又坚持服用2周,患者症状消失并且复查呼气试验,为幽门螺杆菌阴性。

病例分析

在社区会遇到一些出现上腹痛而服用一些药物后又不能缓解的病人,这时社区医师绝对不能直接加用质子泵抑制剂等药物,而应说服患者去做胃镜检查,首先除外恶性病变,明确诊断,再进行合理治疗。这对于>40岁的中老年人尤其重要。

幽门螺杆菌(Hp)为消化性溃疡(包括胃和十二指肠溃疡)的病因性因素已被公认。在治疗消化性溃疡Hp阳性的方案中,配伍应用抗生素已成为临床医生的共识,只有先解决Hp问题,才能使溃疡病得到根治。本例患者已检出Hp阳性,故采用一种质子泵抑制剂或1种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的2种组成“三联疗法”,连用>2周,可显著降低消化性溃疡的复发率。对于首次治疗不能根除Hp的患者,复治时应更改治疗方案,必要时采用“四联疗法”。

该患者由于甲硝唑片的不良反应不能坚持服药,这对根治幽门螺杆菌是非常不利的,一方面幽门螺杆菌是部分厌氧菌,仅仅依靠阿莫西林是往往不能根治,另一方面像这样服用了几天又停用很容易造成细菌耐药为以后的治疗带来困难。这时需要对病人加强健康教育说明坚持服药的重要性,并可适当加用一些黏膜保护剂,至少保证患者能坚持“三联疗法”连用>2周,2周后才考虑停药或减药。

由于消化性溃疡易反复发作,患者除了配合医护人员进行积极治疗坚持服药外,还应做好自我保健:①避免精神紧张,保持轻松愉快的心境,是治愈溃疡的关键之一。②讲究生活规律,注意气候变化。③注意饮食卫生,做到一日三餐定时定量,饥饱适中,细嚼慢咽,是促进溃疡愈合的良好习惯。④避免服用对胃黏膜有损害的药物,如阿司匹林、地塞米松、强的松、消炎痛等。