重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原学调查及耐药分析
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【摘要】 目的：分析呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌构成及耐药性，为临床合理使用抗菌药物制定有效的预防控制措施提供依据。方法：回顾性分析2011年1-12月重症监护病房发生VAP的65例患者，痰培养分离的病原菌及药敏结果。结果：VAP发生率为39.4%，培养出细菌72株，其中革兰阴性杆菌62株，占86.11%，革兰阳性球菌4株，占5.56%，真菌6株，占8.33%。培养出的细菌前5位分别是肺炎克雷伯菌24株，鲍氏不动杆菌17株，洋葱伯克霍尔德菌8株，白色假丝酵母菌6株，铜绿假单胞菌4株。结论：VAP感染以革兰阴性杆菌为主，耐药率普遍提高，应根据药敏试验结果，合理使用抗菌药物。
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.061
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者接受机械通气>48 h并发的肺实质性感染，是机械通气过程中常见且严重的并发症之一，也是影响患者预后的主要因素之一[1]。因此，了解VAP发生的危险因素、病原菌分布及细菌耐药监测情况，加强VAP的预防及治疗是提高治愈率，改善预后的重要环节，对预防治疗VAP有重要指导意义。现将2011年1-12月ICU发生VAP的65例患者的资料分析报道如下。
１ 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1-12月ICU共收治机械通气患者165例，发生VAP 65例，男39例，女26例，年龄60岁15人。基础疾病：脑外伤26例，呼吸系统疾病12例，神经内科疾病8例(脑出血5例，脑梗死3例)，腹部损伤7例，中毒7例，产后大出血5例。
1.2 VAP诊断标准 使用呼吸机>48 h，X胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润润病灶，外周血白细胞总数增高(>10.0×109/L)，发热，脓性痰，从分泌物中培养出病原菌。
1.3 病原菌检验方法 采集65例VAP患者呼吸道分泌物，先通过直接涂片筛选合格标本，并用法国生物梅里埃公司生产的ATB半自动仪进行鉴定和药敏分析。
2 结果
2.1 VAP的发生率 165例机械通气患者中，发生VAP 65例，发生率39.4%。
2.2 VAP病原菌分布 65例VAP患者共检出病原菌72株，其中革兰阴性杆菌62株，占86.11%，革兰阳性球菌4株，占5.56%，真菌6株，占8.33%。病原菌分布构成比见表１。
2.3 药敏试验结果 肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率分别为100%、85.71%；鲍氏不动杆菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率都为94.12%，铜绿假单胞菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率分别为100%、25%，洋葱伯克霍尔德菌是ICU近期新发现的一种革兰阴性菌，只对头孢他啶、美罗培南、米诺环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶敏感。见表2。
3 讨论
3.1 VAP与基础疾病 本调查结果显示，65例发生VAP感染的患者中，都是危重患者。患者严重的基础疾病、住院时间长、抗菌药物不合理使用等原因是导致VAP发病的多种危险因素。患者分别患有慢性阻塞性肺疾病、脑外伤和脑血管疾病等，这些慢性消耗性疾病使患者免疫力低下，低蛋白血症，身体应激能力降低，住院时间长，容易形成院内感染。
3.2 机械通气对患者的侵袭作用 (1)导致呼吸道防御屏障消失，侵入性导管使气道湿化功能降低，纤毛运输功能减退，患者功能残气量降低，肺膨胀不全。(2)有利于致病菌入侵，置入的导管常带入外界致病菌，引起口腔与咽喉常住菌移位。(3)消化道分泌物反流等因素使感染的概率增加。(4)机械通气操作易损伤呼吸黏膜，使之失去防护功能。
3.3 VAP的致病菌分析 由表1可见，VAP病原菌均为耐药菌，鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌在VAP病原菌中分离率居第2、4位，两种菌均广泛存在于自然界、医院的环境中，对湿热、紫外线及化学消毒剂有较强的抵抗力，均是多药耐药菌。目前鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌已出现了广泛耐药菌株，已成为医院感染的巨大隐患。肺炎克雷伯菌和大埃希菌均为产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的代表菌，ESBLs能水解头孢噻肟、头孢他啶和头孢曲松等三代头孢菌素及氨曲南等单酰胺类抗菌药物，具有潜在危险性，已成为除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌外的另一医院感染的主要致病菌[2]。洋葱伯克霍尔德菌是一种环境微生物，具有在植物、动物组织中的定植能力，是人类病原菌。主要引起下呼吸道感染，但亦是各种介入治疗与诊断引起医院感染的主要病原菌[3]。洋葱伯克霍尔德菌引起的医院感染近几年有增加的趋势。多份资料表明洋葱伯克霍尔德菌感染中，以呼吸道标本，特别是痰标本的分离率最高，呈上升趋势[4]。
3.4 VAP感染的预防控制 (1)加强病室管理管理、气道管理、口咽部管理，控制胃内容物反流。(2)严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作原则是预防VAP感染的有效措施。(3)严格掌握侵入性操作的适应证，执行医院VAP预防与控制标准操作规程。(4)加强机体免疫防御功能，合理使用抗菌药物，根据药敏试验结果选择有效的抗菌药物，减少耐药菌的产生。(5)加强患者的基础护理，对气管插管患者必须重视无菌操作，及时评估、尽早拔管。(6)严格执行手卫生制度，提高手卫生依从性，按要求认真洗手或手消毒，防止病原菌通过医护人员的手传播[5]。
参考文献
[1] 莫柳军，黄家宙.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析[J].吉林医学，2010，31(22)：3666-3667.
[2] 张玲，黄留玉.革兰阴性杆菌产超广谱B－内酰胺酶研究进展[J].中华医院感染学杂志，2008，18(6)：897-900.
[3] Haussler S，lehmann C，Breselge C，et al.Fatal out come of lung transplantion in eystic fibrosis patients due to small-colony variants of the burkholderia complex[J].Eur J Chin Microbiol Infect Dis，2003，22(4)：249.
[4] 吴汉文.ICU病房洋葱伯克霍尔德菌三年监测结果的分析[J].检验医学，2007，22(3)：262.
[5] 钟振峰，萧帼穗，王宏.医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(3)：294.
(收稿日期：2012-03-02) (本文编辑：李)