急诊洗胃致死,警惕胃食管损伤
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[病例介绍]
患者，年轻女性，生气后服敌敌畏500mL后约3h后到附近医院就诊，查体发现患者已处于浅昏迷状态.烦躁不安，双肺布满湿音，故迅速给予解磷定和大剂量阿托品治疗，给予患者气管插管行气道保护，随后插入胃管行人工洗胃。在洗胃过程中，细心的护士发现，虽然注入胃内的清水均为恒量，但抽吸出来的水量逐渐减少，最后完全抽不出来，于是报告医生，后考虑为胃穿孔，遂停止洗胃，继续留置胃管行胃肠减压，并加用抗生素治疗。针对有机磷中毒的治疗措施不变，密切观察病情。约2h后，发现患者出现板状腹，考虑为腹膜炎，遂转上级医院继续治疗。
到达上级医院后，诊断为重度有机磷中毒、急性腹膜炎、胃肠穿孔。迅速进行术前准备，随后行剖腹探查术，术中发现胃壁有一破口，腹腔内吸出数百毫升液体，化验检查见大量白细胞和少许食物残渣。术后转入监护病房，后出现感染性休克，经积极治疗后，效果不佳，数天后死于多器官功能障碍综合征。
[知识拓展]
洗胃术是急诊临床常用的抢救措施之一，尤其是对急性中毒患者，洗胃可减少机体对毒物的吸收，改善救治效果，故及时有效地洗胃是决定抢救成功的关键。但是，洗胃术中也可出现多种严重并发症，如咽部及胃黏膜出血、窒息、心博骤停、胃穿孔、寒战、水中毒等，尤其是胃食管损伤可造成患者死亡，此时正确和有效的处理是避免进一步损伤的关键，而多数医生对此问题认识不足，常因处理失当而造成严重后果。
洗胃时哪些情况容易造成胃食管损伤
患者不合作时强行插胃管 这类患者精神过度紧张，常不合作，头部摆动，口唇紧闭，四肢乱动，插管不能顺利进行，反复强行插管对食管、胃的刺激致黏膜损伤，若吸引的负压过大，易致黏膜损伤。
患者频繁恶心呕吐 反复的恶心呕吐可使呕吐中枢及呼吸肌疲劳，继而导致反射功能失调，结果膈肌、腹壁肌肉收缩时，胃内容物即以很大的冲击力和高压作用于胃贲门区及胃食管连接处而产生黏膜撕裂伤穿孔。
插管动作粗暴 因胃管粗、应力大极易造成胃壁的损伤，若插管动作粗暴或插管不畅而反复插管也易造成损伤。
电动洗胃机的设计缺陷 电动洗胃机利用液体动力冲击性原理，以其操作简便、洗胃彻底、效率高而广泛应用于临床急救。然而，使用洗胃机与其他操作一样，若用之不当可致胃破裂，其发生率约为1.4‰。
胃食管损伤的常见原因
因大量液体洗胃时，胃急速扩张，胃壁变薄，用电动洗胃机洗胃时，胃管在胃内猛烈翻滚搅动，使旋转的液体对胃壁产生巨大冲击，加之胃小弯侧较固定，黏膜光滑，可引起胃小弯撕裂、出血、穿孔。食管胃连接区的黏膜由鳞状上皮突然变成柱状上皮，无移行过程，当腹压和腹内压骤然增高达120～159mmHg时，胃贲门黏膜被反复强力的冲击力推向食管呈锥形膨出，而食管胃区被膈左右肌束和膈食管韧带所固定，上下活动有限，加之该处黏膜层的膨胀不及肌层因而被撕裂。
既往有胃病史，胃壁结构有缺陷、弹性差，胃小弯侧缺乏浆膜层，也是其发生的重要因素。口服毒物剂量大，毒性强，浓度高，对胃黏膜造成了腐蚀性损伤，使胃壁脆性增加，洗胃时一次性注水量过多，且远大于出水量，使胃过度膨胀扩张，造成胃穿孔。
胃食管损伤的临床特点
胃食管损伤一般分为3个类型：①单纯黏膜裂开伴程度不同的出血，此即Mallory-Weiss综合征，常发生在嗜酒者。②损伤深达肌层但没有穿透肌肉全层，此时气体常被压人肌层引起气肿性胃炎。③胃壁全层破裂导致穿孔性腹膜炎。洗胃术相关的胃破裂常发生在缺乏浆膜的小弯侧，而呕吐造成的损伤几乎全是发生在食管和胃交界处附近。
胃食管损伤的临床特征首先与损伤部位有关，食管透壁损伤后可造成食管纵隔漏；胃管误入纵隔的胃管移动，造成纵隔内血管损伤，表现为大出血；胃后壁穿孔破裂口较小时，漏出的胃内容物较少，漏出物可能只积聚于网膜囊内，由于网膜囊位于大腹膜腔的后方，患者可能只有上腹部隐痛及恶心的症状而无明显腹膜炎体征。只有当胃内容物漏出较多，并经由Winslow孔进入大腹膜腔后，才能出现腹膜炎体征。
胃穿孔后进入腹腔内液体量及时间也与临床表现和预后有一定的关系。小量的液体进入可以急性腹膜炎为主，患者多出现重症感染的表现，而随着进入腹膜腔液体的增加，腹部压力逐渐增加，而因液体的稀释作用，腹膜炎可能会随之减轻；当大量液体进入腹膜腔时，以腹压增高为主，由于大量液体的稀释作用，急性腹膜炎的症状反而不明显。
胃食管损伤的出血量与损伤形式也密切相关。黏膜表面的损伤可能出血量较少；黏膜深处的撕裂伤和累及血管的损伤，出血量一般比较大；而局限性透壁损伤，由于平滑肌收缩有一定的止血作用，反而出血量并不多。
胃食管损伤的预防措施
为了避免胃食管此类意外损伤的发生，在抢救洗胃时应注意以下事项。
对意识清楚者，应先做好说服解释工作，以取得患者的配合，避免强行洗胃。国外有研究表明，插胃管造成胃食管损伤的首要影响因素是患者的配合，强行插管易造成损伤，故一般对不合作者不要强行插管，设法转移其注意力后迅速轻轻插管；对必须进行插管洗胃不配合操作的患者，可考虑先给予镇静药物。
避免恶心呕吐，必要时可考虑给予镇吐药物。使用灌注洗胃法，一定要引流出等量的洗胃液，切不可等待灌入大量洗胃液在胃腔蓄积引起反射性呕吐，因其呕吐液量往往只是一小部分，大部分洗胃液仍潴留在胃内，频繁呕吐腹内压剧增，对扩张的胃不利，有胃穿孔的危险。
操作规范，动作轻柔、敏捷；要选择合适胃管，前端要用剂，一定用石蜡油胃管，特别是有孔的一端，洗胃应早而彻底，可减少毒物对胃黏膜的损伤。洗胃过程中应不断调整胃管位置，避免胃管长时间吸附胃壁而致损伤。
正确使用洗胃机，保持入量与出量平衡，避免胃过度膨胀，每次洗胃灌注液以≤200mL为宜。对年老体弱，有胃病史，服腐蚀性药物者，洗胃压力和每次灌注液应少于常规。灌注洗胃液量适中，不要在短时间内灌以大量洗胃液，同时注意入量与出量一致，准确记录.如果洗胃液只入不出，可以变换患者，轻轻上下提插胃管，切不可强行灌入，强水流对胃黏膜不断冲击，造成急性胃扩张，可能导致胃穿孔。使用洗胃机洗胃，须使吸引器保持通畅、不漏气。负压保持在-160kPa左右，注意避免损伤胃黏膜。选择先进的自动洗胃机，能系统持续监测洗胃进出液量，对出现的异常数值及时报警，提醒临床医务人员迅速处理。
总之，洗胃过程中应严密观察病情变化，预防并及时发现和处理各种并发症，掌握自动洗胃机的使用要点，才能减少或避免胃食管损伤的发生。