ICU中泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者预后危险因素分析

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[摘要] 目的：分析icu中泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-Ab）感染患者死亡的危险因素。方法：总结2010年3月～2011年1月感染PDR-Ab的32例患者的临床资料，单因素采用t检验和Fisher确切概率法，多因素采用Logistic回归对死亡因素进行分析。结果：32例PDR-Ab感染的患者死亡率为50%，APACHEⅡ评分、ICU治疗时间、有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2为死亡危险因素，APACHEⅡ评分和有创机械通气时间是死亡的独立危险因素。结论：对于PDR-Ab感染患者，基础疾病的严重程度是其预后的主要影响因素。

[关键词] 泛耐药鲍曼不动杆菌；预后；危险因素；分析

[中图分类号] R37[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）07（b）-189-03

鲍曼不动杆菌在自然界广泛存在，为条件致病菌，自然感染的概率很低，主要感染低抵抗力个体，可引起住院患者医院获得性感染。据2003年美国院内感染监测（NNIS）[1]资料显示，鲍曼不动杆菌在院内感染占第4位，在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌。近年来随着抗生素的广泛应用，其耐药情况极为严峻，出现了对目前常规检测的抗菌药物全耐药的菌株，称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌（pandrug-resistant acinetobacter baumannii，PDR-Ab）。加重症医学科（intensive care unit，ICU）患者具有病情复杂、营养状况较差、免疫功能相对低下的特点，易感染PDR-Ab，从而使治疗难度加大，影响预后。为探讨PDR-Ab感染的危重病患者死亡的危险因素，以提高治疗水平，本文对本院重症医学科（ICU）2010年3月～2011年1月感染PDR-Ab的患者的病情特点和预后进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院重症医学科（ICU）2010年3月～2011年1月感染PDR-Ab的患者共32例，及在此期间检出的PDR-Ab菌株54株。

入选标准：① PDR-Ab定义为对常用的抗假单胞菌属的青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、氯霉素和利福平均耐药的菌株（中介菌株划为耐药）。②入选病例及标本均符合卫生部于2001年下发的《医院感染诊断标准》，并剔除重复株。

1.2 方法

搜集以下临床资料，①标本来源。②患者一般情况：年龄、性别、ICU治疗时间、机械通气时间。③基础疾病及合并症。④病情评估：APACHE Ⅱ评分。⑤器官衰竭情况。⑥预后：存活、死亡。

1.3 统计学处理

使用SPSS 13.0软件对数据进行统计学描述分析，数据以均数±标准差（x±s）表示。单因素分析：计数资料比较采用t检验；计量资料比较采用Fisher确切概率法。多因素分析：将单因素分析中有显著性差异的变量纳入Logistic回归分析，计算比值比（OR值）和95%的可信区间（95% CI）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共检出PDR-Ab菌株54株，来源及构成比：痰30例（55.6%）、支气管肺泡灌洗液（BALF）16例（31.7%）、胸腔积液3例（5.6%）、导管尖2例（3.7%）、血液1例（1.9%）、尿液1例（1.9%）、切口分泌物1例（1.9%），见表1。

表1 检出PDR-Ab标本的来源

32例PDR-Ab感染患者中，年龄28~83岁，平均（68.5±13.9）岁，男23例（71.9%），女性9例（28.1%）。ICU治疗时间3～128 d，平均（27.7±29.6） d，有创机械通气时间0～128 d，平均（23.8±29.2） d。基础病及合并症：重症肺炎17例（53.1%），AECOPD 15例（46.9%），真菌感染6例（18.8%），感染性休克5例（15.6%），肺癌2例（6.3%），弥漫性肺间质病变2例（6.3%），多软骨炎合并感染1例（3.1%），脓胸1例（3.1%），ARDS 2例（6.2%）。APACHE Ⅱ评分7~41分，平均（17.6±6.9）分，平均器官衰竭数目衰竭器官数目（1.16±0.95）个，死亡16例（50%），见表2。

2.2 单因素分析

共21个因素进入分析，死亡组与存活组相比在APACHEⅡ评分、ICU治疗时间、有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2等4个危险因素方面差异有统计学意义（P

2.3 多因素分析

将上述APACHEⅡ评分，ICU治疗时间，有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2等4个因素进行Logistic回归分析筛选危险因素，发现APACHEⅡ评分（P=0.042，OR值为4.17，95% CI为1.01～7.35），及有创机械通气时间（P=0.049，OR值为1.12，95%CI为0.96～1.31）为PDR-Ab感染患者死亡的独立危险因素，见表3。

3 讨论

自1998年5月在台湾国立大学医院发现首例对常用抗生素几乎全耐药的PDR-Ab菌株后，就持续在医院中存在，给临床抗菌治疗带来极大困难。鲍曼不动杆菌具有生存能力强，对营养无特殊要求，以及抵抗能力强，可以在干燥的机体表面存活25 d等特点[2-3]。是医护人员皮肤最常见的革兰阴性杆菌，而在住院患者中定植率高达75%[4]。又因为被感染者多为住院或机体抵抗力明显降低者，所以极易播散并引起院内感染。ICU患者由于病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵袭性操作，与普通住院患者相比，发生PDR-Ab感染机会更多，病死率也更高。因此研究PDR-Ab感染患者的死亡危险因素，对降低该类患者的死亡率有重要意义。

本研究显示54株菌株中47株来自于下呼吸道（痰30株，BALF 17株），占87.0%，说明肺部为PDR-Ab感染最常见部位，这与文献报道一致[1]。死亡组与存活组相比在APACHEⅡ评分、ICU治疗时间、有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2等4个变量差异有统计学意义。其中APACHEⅡ评分、有创机械通气时间为影响患者预后的独立危险因素。其他例如感染性休克、肺癌、弥漫性肺间质病、ARDS等基础病或并发症在单因素分析中未发现两组间有统计学差异，分析原因可能是本研究收入的病例数较少，如果增加样本含量可能会有统计学意义。

单因素分析显示死亡组患者平均住ICU时间为（38.9±38.2） d，明显高于存活组的（17.0±13.4） d（P

多因素分析显示APACHE Ⅱ分值高为PDR-Ab感染患者死亡的最强的独立危险因素，OR值达4.17。APACHE Ⅱ包含许多生理指标，为临床判断危重患者严重程度及预后提供了量化指标，是目前国内外ICU 中应用最为广泛而具权威的危重病病情评价系统。Knaus WA等[5]对5 815 例重症监护室患者的研究表明，APACHE Ⅱ分值与实际死亡率直接相关。APACHE Ⅱ分值以5分阶增加，死亡率显著增加。本资料显示死亡组患者APACHE Ⅱ分值为20.3±7.4，明显高于存活组的13.8±6.3（P

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有创机械通气时间为影响患者预后的另一个独立危险因素。ICU收治的患者多为老年人，肺部有基础病，器官功能低下。长时间的机械通气一方面说明患者肺部疾病本身较重，不易控制，另一方面呼吸机相关性肺炎（VAP）作为有创机械通气最常见的并发症，严重影响其预后。文献报道VAP发病率高达为30%～68% ，重症感染者的病死率为50%～70%[6-7]。并且机械通气改变了正常的呼吸生理，通气压力对呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供都可能产生不利影响[8]，也会增加患者的死亡风险。

对于PDR-Ab目前无有效的敏感抗生素，如大量使用抗生素会损伤患者的肝、肾等脏器功能。有文献报道头孢哌酮-舒巴坦与米诺环素或多黏菌素类药物[9-10]联合应用可能对PDR-Ab有一定的细菌清除率，但临床疗效不确定。关于PDR-Ab是否会增加死亡率，各研究报道不一，总病死率从25.6%~62.5%差别较大[9，11-12]，这可能于不同研究组间患者病情严重程度、变量数、感染部位存在差异有关，本研究为50%，与文献报道一致。有学者[11，13]指出：耐药菌本身毒力并不增加，故病死率并不一定增加，基础疾病及本次疾病严重程度最终影响预后，这于本研究相似。所以，对于PDR-Ab感染患者的治疗，重点是改善脏器功能，提高患者整体免疫力。

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（收稿日期：2011-03-15）

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