手助腹腔镜技术在胃间质瘤手术中的运用

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摘要：目的 总结手助腹腔镜技术在胃间质瘤手术中的应用经验。方法 回顾分析2009年10月～2013年1月我科采用手助腹腔镜技术治疗28例胃间质瘤患者的临床资料。结果 28例胃间质瘤均采用手助腹腔镜完成手术，26例行肿瘤局部切除，1例行近端胃切除，1例行远端胃切除。手术均顺利，无肿瘤破溃，无1例中转，无脏器损伤；手术切口6～8 cm，平均6.4 cm；术中出血20～120 mL，平均43 mL；手术时间45～180 min，平均96.3 min；肠功能恢复时间1～3 d，平均1.6 d；住院时间6～11 d，平均7.5 d。无腹腔继发性出血，无吻合口瘘，1例伤口脂肪液化。随访6～36个月，平均20.3个月，无复发、转移。结论 用手助腹腔镜技术治疗胃间质瘤具有创伤小、安全性高、手术时间短、术后恢复快等优点。

关键词：手助；腹腔镜；胃间质瘤

胃间质瘤是一种具有潜在恶性的侵袭性肿瘤，在消化道间质瘤中最常见，来源于胃者占胃肠间质瘤的60%～70%[1]。胃间质瘤对放化疗不敏感，目前有效治疗手段仍以手术切除为主[2]。手助腹腔镜技术是20世纪90年展起来的一项新型的微创手术方式，近年广泛运用于各种胃肠疾病治疗[3]。我科从2009年10月～2013年1月，采用手助腹腔镜治疗28例胃间质瘤患者，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2009年10月～2013年1月我科采用手助腹腔镜技术治疗28例胃间质瘤患者中，男18例，女10例。年龄35～83岁，平均59.4岁。病程2～18个月，平均7.3个月。合并高血压者4例，合并慢性支气管炎者3例，合并糖尿病者6例。肿瘤位于胃前壁17例，胃后壁11例，其中肿瘤靠近贲门1例，靠近幽门1例。均为单发，肿瘤直径1.5～5.5 cm，平均3.8 cm。黏膜下间质瘤17例，内生性生长，突向胃腔内；浆膜下7例，呈外生性生长；胃壁内4例。主要症状：上腹胀痛不适16例，发现腹部包块5例，呕吐2例，呕血1例，黑便8例，，无任何症状1例（体检彩超所发现）。术前均行胃镜、超声胃镜、腹部CT、胃肠钡餐造影等检查确定肿瘤大小和部位。

1.2方法 均采用全麻，取截石位，上腹正中靠近剑突6 cm长切口，安置蓝碟（手助器），蓝碟中央置入10 mm Trocar， 旋紧瓣膜环防止漏气，建立二氧化碳气腹，压力设置为12～14 mmHg，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于左锁骨中线与脐平面的交点置入10 mm Trocar作为主操作孔，脐下置入10 mm Trocar作为观察孔。旋开瓣膜环取出蓝碟中央Trocar，主刀站于患者右侧，左手通过蓝碟进入腹腔，旋紧瓣膜环，再次建立气腹，通过腹腔镜的观察和手的触摸了解肿瘤的位置及大小，再根据肿瘤的位置和大小选择手术的方式及切除的范围。位于胃窦、胃体前壁的肿瘤，可用手提起肿瘤，用腔镜直线切割吻合器直接楔形切除肿瘤和肿瘤周围部分正常胃组织。胃底的间质瘤应游离胃脾韧带，将胃和脾完全分开，位于胃后壁的肿瘤则先用超声刀切断胃结肠韧带和/或胃脾韧带，然后将胃后壁翻起，位于胃小弯侧者则先切断肝胃韧带，然后用同样方法楔形切除肿瘤和肿瘤周围部分正常胃组织，切缘均保证距肿瘤>2 cm。肿瘤切除后旋开瓣膜环取出标本，如肿瘤较大，无法通过蓝碟，则可取出蓝碟适当延长切口再取出标本，避免挤压造成肿瘤破裂。28例患者中，有1例靠近贲门、1例靠近幽门，如行局部切除则会引起贲门或幽门狭窄，故我们选择行近端胃切除或远端胃切除，在手助腔镜下将近端胃、食管或远端胃充分游离后，通过手助器拖出胃组织，在体外进行切除和吻合。

2结果

28例胃间质瘤均采用手助腹腔镜完成手术，26例行肿瘤局部切除，1例行近端胃切除，1例行远端胃切除。手术均顺利，无肿瘤破溃，无1例中转，无脏器损伤；手术切口6～8 cm，平均6.4 cm；术中出血20～120 mL，平均43 mL；手术时间45～180 min，平均96.3 min；肠功能恢复时间1～3 d，平均1.6 d；住院时间6～11 d，平均7.5 d。无腹腔继发性出血，无吻合口瘘，1例伤口脂肪液化，经换药后治愈。术后病理检查均提示切缘无肿瘤，免疫组化检查CD117阳性28例，CD34阳性12例，SMA阳性6例。随访6～36个月，平均20.3个月，无复发、转移。

3讨论

胃间质瘤转移途径主要为直接侵犯和血行转移，极少发生淋巴结转移，完整切除肿瘤可达到根治目的，常规手术不需行淋巴结清扫[4]。切除范围目前尚无定论，一般认为切缘距肿瘤边缘应>2 cm，保证切缘无肿瘤[5]，本组手术切缘均>2 cm。胃间质瘤一般有很脆的假包膜，而且具有张力，容易发生破溃，如果发生破溃，极易发生腹腔种植转移，所以有学者认为全腹腔镜手术容易造成肿瘤的破裂，较开腹手术风险大、远期效果差。但近年来随着腹腔镜技术的发展提高，越来越多的学者采用腹腔镜完成胃间质瘤手术并取得了较好的效果，王港等人曾对开腹胃间质瘤切除和腹腔镜间质瘤切除做过比较，腹腔镜胃间质瘤手术长期随访复发率和开腹手术基本相同[6]。虽有些学着对全腹腔镜胃间质瘤手术尚存争议，但手助腹腔镜可避免全腹腔镜器械对肿瘤的频繁牵拉，手的帮助可以达到和开腹手术一样的效果。本组选择的病例大部分肿瘤较小，均无淋巴结转移，手术难度不大，无术中挤压肿瘤破裂情况，随访6～36个月，平均20个月，无肿瘤复发、转移。

手助腹腔镜技术在胃间质瘤手术中具有以下优势：①微创、美观。本组病例中，手术切口6～8 cm，平均6.4 cm，与罗国德等人对胃间质瘤全腹腔镜手术切口长度的统计4～6 cm，平均5.3 cm[7]，差别甚小，特别是对于肿瘤>5 cm者，均需延长手术切口才能取出肿瘤，切口长度和全腹腔镜相同。与开腹手术相比，开腹组切口长度一般为15～18 cm，手助腹腔镜具有明显优势。②迅速定位。对于病变较小的病例，全腹腔镜往往要借助胃镜定位，延长了手术时间，而手助腹腔镜允许医生的一只手进入腹腔，通过手的触摸迅速确定病变的位置，准确决定切除范围。本组病例中有4例肿瘤直径

当然手助腹腔镜在胃间质瘤手术中也表现有不足之处，①辅助手可能遮挡视野，这对扶镜助手要求较高；②辅助手活动相对固定，容易产生疲劳；手助器价格昂贵，增加了医疗成本。

微创技术是外科发展的趋势，但对大多数初学的胃肠外科医生来说，掌握全腹腔镜技术具有一定的难度，而且学习周期长，造成该技术远未达到普及的程度。而手助腹腔镜技术既有全腹腔镜微创的特点，又有开腹手术安全、可靠的优势，通过我科28例手助腹腔镜胃间质瘤手术的实施，提示手助腹腔镜技术在胃间质瘤手术中是可行、安全、易学，具有一定优势，值得推广。

参考文献：

[1]Mazur MT， Clark HB. Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis.Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519.

[2]黄炽明，杜嘉林.胃肠间质瘤152例临床分析[J].广东医学，2011，32（15）：1974-1976.

[3]赵宏志.手助腹腔镜外科技术应用现状[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14（5）：508-510.

[4]Aparicio T， Boige V， Sabourin JC， et al. Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours[J].Eur J Surg Oncol，2004，30（10）：1098-1103.

[5]曹永宽，罗国德.三种腹腔镜术式在48例胃问质瘤手术治疗中的临床应用[J].中华普外科手术学杂志，2011，5（2）：162-166.

[6]王港，付卫.腹腔镜与开腹胃间质瘤楔形切除的临床对比研究[J].中国微创胃口杂志，2010，10（2）：126-129.

[7]罗国德，龚加庆.腹腔镜胃部分切除术治疗胃间质瘤22例[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（10）：1014-1016.编辑/张燕