从“肾络瘀阻”辨治慢性肾功能衰竭
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.028
中图分类号：R277.522.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）12-0111-02
慢性肾功能衰竭是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损伤，最终出现一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。现代医学针对终末期肾脏疾病多采用血液透析、腹膜透析、肾脏移植等方法，不仅费用昂贵，且生存质量不高。中医药在慢性肾功能衰竭的非替代治疗中占有重要地位，特别在改善患者生活质量、延长生存时间、保护残存肾功能、延缓肾衰竭进展等方面具有独特优势。
中医古籍虽无“慢性肾功能衰竭”的直接描述，但依据其病因病机、临床症状等，可将其归于“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴。由于慢性肾功能衰竭病程长，病情复杂，涉及病理因素错综复杂，常呈现瘀血阻络的状态，临床可见患者面色黧黑或晦黯、肌肤甲错、肢体麻木、局部固定性疼痛、舌质紫黯有瘀斑等征象，与中医“久病则入络”“久病则血瘀”相吻合。因此，笔者认为“肾络瘀阻”能更好地概括慢性肾功能衰竭的发病机理，并能有效指导临床治疗。兹阐述如下。
1 肾络瘀阻为基本病机
络脉是十二经脉的分支，是人体内气血运行通道，遍布人体全身各处，正如《针经指南》所言：“络有一十五，有横络三百余，有丝络一万八千，有孙络不知其纪。”慢性肾功能衰竭进展中，常由多种病因相互影响而致久病入络，叶天士指出：“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝。”同时，慢性肾功能衰竭患者往往出现水肿，这与瘀血密切相关，所谓“血不利则为水”，瘀血与水停互为因果。《血证论》认为：“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”血瘀因素贯穿慢性肾功能衰竭的全程，也是导致病程缠绵的重要原因。总之，慢性肾功能衰竭病程始终都与瘀血阻络密切关联，故肾络瘀阻是其基本病机。
通讯作者：朱承松，E-mail：
2 活血通脉与补脾益肾为基本治法
针对慢性肾功能衰竭患者“肾络瘀阻”的病机特点，当治以活血祛瘀之法。因本病是日积月累形成的慢性疾患，病情缠绵难愈，一方面损伤肾中血脉引起肾络瘀阻；另一方面耗气伤阴，肾精亏虚。故临证不仅要活血通络，也要兼顾益肾健脾。脾为后天之本，与先天肾气相辅相成。培补脾气能够促进水谷精微的化生，加之肾气的促进，帮助脾气运化，水谷精微才能不断充养机体。总之，先天肾气得后天脾气相助，方能促进肾主藏精的功能，帮助机体生髓化血。当肾精匮乏或脾气不足时，人体常出现脾气亏虚与肾气亏虚并见，甚则命门火衰，脾阴亏损，两者互为因果，故临证应兼顾脾肾，重视脾肾在慢性肾脏病发生发展的重要地位。基于上述认识，治疗当从活血通脉和补脾益肾两个方面入手，方选二丹汤（由金匮肾气丸加丹参组成）。方中丹参、牡丹皮、生地黄活血祛瘀、温补肾气，山药、茯苓、泽泻健脾利水、健脾益气、温阳化气，配合桂枝、附子补肾温阳、祛寒止痛。这与《医宗金鉴》“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”相吻合。另外，茯苓、泽泻、牡丹皮活血祛瘀、利水渗湿，能调节机体水液代谢平衡，保护肾脏功能。诸药合用，共奏活血通脉、补肾健脾之效，将补气温阳与化瘀去浊相结合，既能滋养先天后天之气化，又能活血祛瘀、通经活络，消补兼施。
3 典型病例
患者，男，62岁，2013年4月20日初诊。2年余前，患者因上呼吸道感染后出现腰背酸痛、疲倦乏力、双下肢浮肿，当地医院确诊为“肾病综合征”，长期服用强的松，但症状反复，缠绵难愈。刻下：面色晦黯，满月脸，疲倦乏力，恶心呕吐，胃纳差，双下肢中度压陷性水肿，现口服强的松3片，3次/d，舌黯，苔薄腻，脉沉细。查：血肌酐566 μmol/L，尿素氮42 mmol/L，血红蛋白 62.7 g/L，尿蛋白++。诊断：慢性肾功能衰竭（肾络瘀阻证）。辨证：本案患者体质素虚，又感受外邪，未能及时医治，日久酿生湿热，瘀阻血络，致肾络瘀阻；因气滞血瘀，脉络阻滞，而见面色晦黯，舌黯，苔薄腻；久病致体质虚弱，气血生化乏源，脾肾亏虚，湿浊阻滞，致浊逆上犯，出现恶心呕吐。治法：活血通脉、补脾益肾。方选二丹汤加减：牡丹皮12 g，丹参12 g，生地黄15 g，制山萸肉30 g，山药30 g，茯苓12 g，泽泻10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）10 g，黄芪15 g，鬼箭羽15 g，薏苡仁30 g，赤芍10 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎分服。嘱患者每2周复诊1次，用药酌情在原方基础上加减。2013年7月6日复诊，疲倦乏力明显改善，未出现恶心呕吐，双下肢水肿明显消退，激素已减量为每次2片。查肾功能示：血肌酐180.2 μmol/L，尿素氮19.6 mmol/L，血红蛋白88.6 g/L，尿蛋白-，苔薄腻，脉沉弦。守方2个月后，患者病情稳定，后守方制成丸剂（1 g/粒），每次5 g，每日3次，以巩固疗效。
按：本案患者素体虚弱，复感外邪，日久酿生湿热，瘀阻血络，致肾络瘀阻。故治以活血通脉、补脾益肾。方中牡丹皮、丹参、生地黄、鬼箭羽活血祛瘀、补益肾气；山药、茯苓、泽泻补脾固肾、利湿邪浊；制山萸肉、山药阴阳双补，培补脾气；附子、桂枝温补肾阳、散寒除湿。诸药合用，共奏活血通脉、补脾益肾之效。全方使气血得充，阴阳调和，瘀浊得化，寓补于泻，终使肾脏功能逐渐恢复。
（收稿日期：2015-12-30）
（修回日期：2016-01-23；编辑：梅智胜）