重视联网功能建设 推动大影像发展
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詹松华
上海中医药大学附属曙光医院放射科主任
上海市医学会放射学专业委员会副主任委员
上海市中西医结合学会影像学专业委员会候任主任委员
在以电子科技迅速发展为基础的医疗信息科学突飞猛进的今天，影像科的信息系统建设越来越受到医学信息从业人员的关注，可能需求巨大、商机无限。随着PACS（Picture Archiving and Communication System，影像信息存储和传输系统）建设的不断推进，我国的影像数字化、网络化似乎正在赶超国际水平。但是，我国许多医院的影像科实施PACS之后，在一线工作的影像科医师仍然不断抱怨许多的不方便，有的甚至仍然在采用胶片进行阅片诊断，无胶片化的影像科似乎遥遥无期。患者也没有感到从影像检查到结果取得的时间有所缩短，影像科管理者仍然在依赖手工登记、统计患者数量和经济信息。一方面在高歌猛进，另一方面具体的实践似乎问题确实不少，信息从业者与影像科医师之间，似乎存在一些隔靴抓痒的现象。在从事PACS/RIS建设多年之后，本人觉得现状需要重新定位，对于RIS发展也逐渐形成了一些理念和观点，在此赘述和分享，期望对信息工程从业者和影像科医师、影像科管理者有所帮助。
RIS现状：崎岖山路开跑车
RIS（Radiology Information System）就是影像信息电脑软件系统，是为影像科工作流程而设计的联网管理软件。RIS由来已久，早在20世纪70年代就随计算机和网络的诞生在国外出现。由于RIS在国外影像科普遍应用的时候，影像科的影像数字化问题尚未解决，而且图像信息的容量较大，计算机还能力有限，导致最初RIS的概念基本只包括文字和数据的信息概念，不包括图像的信息。主要的功能模块，包括预约登记时间安排、检查收费、分诊、诊断报告书写归档、二级审核、患者查询、统计分析、报告打印及分发管理、主任管理等，后来陆续增加了资料维护、借片管理、库存管理、决策支持、医生排班管理、用户权限管理、系统配置和故障记录等等软件模块，基本涉及了影像科的日常工作的方方面面。
我国对于RIS的认识，有滞后之嫌。
一是因为国外的影像科概念与国内差别较大，我们现在国内很多地区还在以设备为分隔基础而形成了CT科、MRI科、放射科、超声科等等格局。国外的影像学科，文字上一直都是Radiology，但是概念上涵盖了普通X线放射、CT、MRI、介入、放射治疗、核医学等综合性的大影像学科，兼具诊断和治疗。医师和技师的工作绝然分开。医师分神经影像、胸部影像、腹部影像、乳腺影像等等许多亚学科。而且在具体的影像诊断工作中，都是采取口述录音之后由秘书为其打字输入成文的形式工作，医师读片之后，只需审签诊断报告。因为国外医师没有职称之分，所以没有二级医师审核报告之说。
二是由于目前我国医疗行业的广覆盖、低水平特点，医院仍然基本在计划经济的框架下运转，政府投入不足，又严格控制着医疗收费价格，各医院都面临经济上的巨大困难和医务人员繁重的临床医疗负荷。这样的现实情况给医院运转过程中的电脑网络建设带来了极大的经济阻力。我国的医院体制中，还有划分临床科室与辅助科室的说法，将影像科与实验室检验科室同等对待，影像科医师不被重视，与临床内外妇儿各科室医师相比低人一等。而且电子化的信息网络管理，表面上没有直接的经济效益。
因此，RIS的建设，在许多医院都是非常滞后的，甚至医院在PACS大潮之下，考虑引进PACS的时候，影像科根本就没有RIS系统，造成一方面影像科医生仍苦于手写报告的繁重劳动负荷，另一方面投入大量资金的PACS系统对日常工作流的改善帮助不大，不少影像科医师认为PACS不好、没有用。
我国PACS，以国外供应商居多，大多直接引用国外成熟产品到中国市场销售，由于国外的RIS在PACS之前已经走过20年左右的历史，为影像科日常服务的功能模块已经非常成熟。后来的PACS加入，对于国外的影像科医师而言，可谓是如虎添翼。但是，在中国，情况却非国外业者想象所及。只有PACS而没有RIS的良好配合，其实事倍功半，PACS投入巨大，就像在不断堵车的崎岖道路上开跑车，有劲使不上！
国内PACS在近10年中蓬勃发展的现状，似乎完全淹没了RIS建设的重要性。其实，国外RIS系统在临床上的应用是在计算机问世开始就以网络化信息系统的整体、便捷、共享的形式呈现在影像科医师面前的。有了PACS之后，在RIS的基础之上，顺理成章地接纳PACS的全面实施，共同为影像科临床工作带来翻天覆地的全数字化革命，助推影像科医师的工作方式快速改变。
但是，国内PACS推广之后的当今，许多概念上的问题、国内外就医流程上的不相同的现实、电脑网络化软件的本地化配合等等问题都冒出来了。在一定程度上拖累了PACS的临床应用实效。所以我们要重新认识RIS的重要性。
1.RIS的功能和重要性大于PACS
RIS顾名思义就是影像科信息管理系统，其实PACS就是影像科信息的一部分，只不过PACS的体量很大，价值很大，以至于医学信息从业人员在市场经济条件下更加关注PACS。其实在电脑网络化迅速发展的今天，硬件已经不再是问题，PACS/RIS的真正价值在于软件的功能。图像信息容量很大的事实，逐渐被硬件的便捷、易得所克服。在这样的背景下，RIS的功能逐渐需要我们重新认识。
2.RIS是影像科整体运行的框架，PACS只是其中一部分
RIS要承担影像科就诊流程管理和优化、诊断报告书写、影像科工作量和经济收入管理、工作人员管理、影像科医疗质量管理、影像科教学和科研的管理等等众多的功能，其便捷化是值得不断探究的课题。因此，RIS本身的功能需求，已经远远超过PACS的功能需求，在功能为主导的价值体现认知下，RIS将会越来越受到业界关注。
3.国内RIS发展不及PACS
国内的RIS还在幼稚状态下缓慢前行，与国外的水平相差甚远，需要我们快步推进。PACS在这几年的发展，很多厂商将国外的PACS介绍到中国来之后，确实很快提高了中国的PACS水平，国内企业的PACS功能开发，也急起直追，水平不断提高。但是，RIS由于电脑硬件要求低，注重功能开发，与医疗环境及影像科室发展水平关系密切，功能的需求个性化很强，都造成RIS的边缘化。但是，影像科的实际运转，一刻都离不开RIS，RIS必须回归前沿，站在管理高度予以重视。
RIS质控：越细节，越精彩
1.RIS为影像科医疗质量控制和管理服务
RIS的功能，数不胜数，涵盖影像科工作的方方面面，从预约登记、技师确认检查技术、医师书写诊断报告、登记人员分发诊断报告和胶片等等流程的电子化管理，到教学、科研的软件集中优化和提供便利，在到科室领导层的患者、医者全面运行监管和决策参考，都需要强大的RIS功能配合。这些功能的实现，本身就是RIS质量的体现。但是，影像科还有重要的医疗质量和服务流程中的各环节质量监管问题，因此，影像科管理者特别需要将质控工作融入RIS，实现电脑化联网的质量管理。
上海市放射诊断质量控制中心在2011年出版的质控标准中，明确提出要将科室质控管理的所有工作电子化、网络化。具体来说，要将科室的所有规章制度、操作常规、管理规定在科室RIS网络中每一台电脑上可以查阅，质控小组成员每月的质控抽查结果也要联网填写和永久数据库保存。对于摄片质量的评价，要实现双盲的联网抽查评片和统计评比。对于诊断质量，要求RIS联网随访单填写和电子化保存，将患者手术结果、病理最终诊断，连同患者症状、体征、主要辅助检查及影像学诊断结果，都通过联网的系统进行电子化自动填写和结果统计，实现对医师诊断质量的统计考核。通过这些电子化的质控措施，实现质量监控和客观评价，对于技师、医师而言，都是很好的鞭策作用，对于管理者，是强有力的管理手段。
RIS之于患者、登记人员、技师、医师和科室管理者，都是非常重要的工具，如果软件设计中充分考虑了这些具体工作人员的需求，为他们的具体工作带来便利，工作效率就会提高，质量就会提升，大家就会乐意去使用，乐意去推广，RIS就与影像科医务工作者分不开了。
2.RIS本身的质量控制
数年以来RIS的功能开发、进展缓慢。这里有影像科管理者投入精力的不足，也有电脑软件从业者不能很好理解RIS与PACS关系的因素。厂家注重推销，不注重与普通放射科技师、医师的沟通。影像科主任在繁忙的医疗、教学、科研工作中，难以抽时间研究软件需求。加上PACS在宣传、招投标、市场分量等方面的优势，RIS基本属于辅助的配角，RIS的功能和质量监管基本空白。
但是，上海市放射质量控制中心，早在2006年上海市卫生局的“医联工程”启动之时，就参与到PACS/RIS的临床应用质量监管。本人所在医院有幸成为首批试点的四家医院之一，本人也有幸成为PACS/RIS质量控制标准的起草组织者和制定者，经过努力的学习和走访，也是因为本人从2005年开始从第一线的临床放射学医师，走向综合性医院影像科主任的角色，从而有了第一线的功能需求汇总和获得了第一手的功能实施经验。在2009年推出第一版正式的上海市PACS/RIS系统建设临床应用质量控制标准和功能评分细则，全面整合了PACS与RIS的功能，大家共识是放射技师医师只管功能有无和功能好差，不管软件实现的途径，从根本上引导和统一了RIS的质量评价体系。
上海市PACS/RIS系统临床应用质量控制标准试督查2年之后，在2011年随着新的《上海市放射诊断质控手册》推出之时，公开出版了相关的内容，引导和督促上海市的PACS/RIS许多软件功能的推广、认知和实现，给放射科医师、技师及管理者带来了极大的便利，在上海市随后的PACS/RIS普及过程中，参与招投标的软件公司都在参照该标准进行软件功能完善和开发，大大促进了PACS/RIS的功能完善和水平提高。
RIS前景：重视功能建设
1.RIS与PACS整合
PACS诞生在RIS之后，当前在医学影像全面数字化之后，需要RIS与PACS的全面整合。国外在推广PACS之时，经常面临原有RIS运转多年的局面，所以经常出现PACS和RIS分别属于不同供应商产品的状态。也是因为国外医院经常是原有RIS功能齐全，迫使PACS厂商注重PACS对于图像调阅、测量、后处理功能的开发。国内则不同，PACS和RIS基本同步发展，这其实是很好的有利条件，我们可以非常容易地整合RIS和PACS，因为这两个软件其实都是为影像科工作人员服务，都为患者的检查和诊断服务，理所应当要整合在一起。但国内一些PACS厂商没有认识到这个问题，开发PACS时候不注重RIS的开发，严重影响到了PACS在临床应用中的推广普及。只有将RIS和PACS完全整合，才能给实际软件应用者带来使用的愉悦，才能让管理者体会电脑网络化的便捷，才能提高影像科临床工作的效率。
2.影像相关科室全面联网
国内PACS/RIS需要与国外接轨，但现实是国内的影像学科处于条块分割的状态，国内从一开始就是CT室、MRI室、超声科独立成科的建制，彼此之间互不关心，知识被分隔，这种分隔可能医院领导在管理上有些便捷处，但给学科发展和诊断质量的提高带来了障碍，更为统一联网的信息管理造成困难。事实上，信息科学的发展，主要在于信息能够共享的内在动力，在不能共享的环境下，信息储存起来最终肯定会变成垃圾。信息的第一特征是共享，第二特征是利用，第三特征是可以整合、挖掘、分析和更高层级的利用。如果患者检查CT之后，在做MRI时能够看到CT的结果，MRI医师就可以有的放矢，更好地解决CT还没有解决的问题，对于患者将十分有利，作为管理者，如果全面掌握CT、MRI的要运行情况，就可以统一规划、统筹资源。
RIS信息联网最重要的功能作用在于为临床医师解决实际问题，影像科室的影像资料如果第一时间可以被临床接诊医师调阅，就会充分发挥联网的优势，在急诊、手术、门诊等医生就不必等待影像科的胶片和报告打印。而且，影像科的医师也可以按照疾病来重新分组工作，象国外那样组成胸部影像医师组、腹部影像医师组、神经影像医师组等，在良好的RIS功能软件配合下都是很容易做到的，只有将学问做细，才能实现学业有专攻的深入研究业态。在进一步将超声、内镜、病理等与影像相关的学科整合一起的时候，RIS就像互联网给用户带来巨大便捷的原理一样，给影像相关的学科带来巨大的便利，大RIS的概念推广将产生强大的质量效益。
3.RIS服务于影像科临床医疗、教学、科研
PACS只管图像，RIS才是系统的、全面的软件综合体。RIS功能的好差直接影响患者就诊过程，也影响技师、医师的工作效率和质量。比如说，如果工程师提供给登记人员一个输入患者性别的空格，此时可以输入拼音然后选择男或女的文字。但是，如果工程师改进输入方式，先将缺损值设定为女，遇到男患者改为男，那就可以节约登记室工作人员一半的工作量！同样，如果将worklist功能实现与设备的对接，患者登记之后，技师点击患者信息之后直接将登记信息传入设备，技师就可以减少在设备上输入患者姓名、号码等等信息的时间，甚至可以将登记的检查部位与设备匹配，设备可能在接到患者基本信息之时就主动预设好了摄片条件。本人在上海中医药大学附属曙光医院很早就实施了检查部位与收费价格的电脑配对工作，取消了患者在付费之前先到放射科批价的环节，也在上海市最早启用患者凭就诊磁卡自助取诊断报告的软件功能，在2007年开始，在自助胶片打印和诊断报告打印的设备诞生之时，彻底改变放射科窗口服务的时间限制，患者可以24小时随时来放射科取检查结果（胶片和诊断报告）。这些都是RIS功能改进给患者就医流程带来的改善。
RIS还应该在教学、科研等方面发挥作用。教学片库的建设、教学幻灯PPT共享、典型征象病例库、随访病理确诊病例库等等，都可以借助RIS达到有效利用和不断积累的效果，也为临床科研打下良好的资料积累的基础。医师为了开展某种疾病的影像学研究，在RIS中搜寻某个病种，都应该成为RIS的基础功能配置，只有这样，才能使RIS达到为临床影像学医师服务的效果。
现状
只有PACS而没有RIS的良好配合，就像在不断堵车的崎岖道路上开跑车，有劲使不上！
效益
只有将学问做细，才能实现学业有专攻的深入研究业态。就像互联网给用户带来巨大便捷的原理一样，大RIS的概念推广将产生强大的质量效益。