CRRT治疗MODS的观察和护理
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摘要：目的 探讨crrt治疗mods的效果观察。方法 在ICU进行常规治疗原发病的同时，应用CRRT治疗。结果 经CRRT治疗后，血肌酐及尿素氮水平显著下降；血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力水平、血pH值随CRRT的治疗逐渐恢复至正常并维持稳定。结论 高质量的护理将更能发挥CRRT在救治急重症患者中的作用。
关键词：CRRT；MODS；护理
Abstract：Objective To investigate the effect of CRRT on MODS.Methods CRRT was used in the ICU routine treatment of primary disease.Results After treatment with CRRT，serum creatinine and urea nitrogen levels were significantly decreased，serum potassium，sodium，chlorine and carbon dioxide binding levels and blood pH were gradually restored to normal and stable with the treatment of CRRT.Conclusion High quality care will play the role of CRRT in the treatment of acute and severe patients.
Key words：CRRT；MODS；Nursing
MODS是指严重的感染或创伤后，同时或序贯出现两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合症[1]。连续肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是每天24 h或接近24 h进行的一种连续性体外血液净化治疗法[2]。CRRT作为治疗MODS的手段之一，对抢救MODS患者以及延长其生存时间起到了积极有效的作用[3]。广泛的应用于重症急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）、重症胰腺炎、系统性炎症反应综合征（SIRS）及合并脑损伤的患者[4]。我院2012年1月～2013年12月ICU收治的23例MODS患者，经CRRT治疗并给予精心护理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者23例，男15例，女8例，年龄36～86岁，平均56.9岁。其中重症急性胰腺炎6例，感染性休克9例，复合性外伤8例，均继发MODS（存在急性肾衰竭，出现少尿或无尿，严重水电解质及酸碱平衡失衡）。
1.2治疗方法 在ICU进行常规治疗原发病的同时，应用CRRT治疗。采用机器型号：瑞典 Prisma型CRRT；管路：专用的滤器及管路配套；型号：Prisma M100 pre set；采用双腔导管置管建立颈内或股静脉血管通路；治疗模式：持续静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；抗凝方法：抗凝采用小剂量低分子肝素或无肝素方法。
2 结果
经CRRT治疗后，血肌酐和尿素氮水平显著下降，血钾、钠、氯、二氧化碳结合力水平，血pH值随CRRT治疗逐渐恢复至正常并维持其稳定。
3 护理体会
3.1透析前评估
3.1.1患者的评估 ICU患者病情变化快、基础生命体征不稳定，在CRRT开始治疗前，应对患者进行护理评估。内容主要包括：①患者既往史及目前状况、疾病诊断、治疗方案、实验室检查等；②根据心电监护及基础血压测定来评估患者的心血管功能状态；③根据血气分析检查，了解酸碱平衡状态、血氧饱和度的情况，评估患者的肺功能状态；④血管通路的u估；⑤患者水肿程度；⑥有无出血倾向等。
3.1.2治疗方案的评估 主要包括CRRT治疗目的、治疗方式、治疗时间、超滤目标、超滤率、透析液、置换液的选择、抗凝剂的应用等进行评估。
3.1.3物品的评估 在治疗开始前必须根据医嘱和治疗要求完成对透析用品，包括血滤机（使用前一定检查机器并校对称）及配套、透析器、三通、输液器、预冲液、透析液、置换液、抗凝剂等的评估，血滤机完成自检，物品、药品配备充足。
3.2透析过程中的护理
3.2.1基础护理 保持病室安静，限制人员探视，减少不必要人员的走动。协助翻身，翻身时要妥善固定导管，按摩骨隆突处，使用气垫床或减压贴，保持床铺清洁，预防褥疮发生。
3.2.2严密观察病情变化，及时记录各项指标 心电监护仪持续监测并每小时记录，R、BP、SpO2、CVP、动静脉压、滤器压、跨膜压、血液流速、置换液及透析液流速、抗凝剂、流速、患者脱水流速；密切观察患者神志、意识的变化；定时监测患者内环境状况：血气分析、尿量、BUN、Cr、乳酸、电解质、血糖等的变化。根据检测结果，随时调整置换液配方。记录24 h出入量，将液体的出入量平衡控制在预定的范围，保证患者机体内环境的稳定[5]。
3.2.3观察出凝血状况 动态监测凝血功能，通过透析前的评估，对原有出血倾向重点观察，如皮肤的淤斑有无增加，穿刺点、切口处有无渗血引流液的性状等，同时应准确地使用低分子肝素的剂量。严密观察静脉压和跨膜压的变化，防止凝血，应每小时给予生理盐水冲洗透析器和血路，必要时半小时生理盐水冲洗1次，根据透析器的情况一般每次冲洗量约80 ml即可，冲洗时严格无菌操作，严禁空气输入。
3.2.4深静脉置管的护理 严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。观察导管是否固定妥善，保持导管口敷料干燥，严格无菌操作每日更换敷料1次，污染时随时更换敷料。每日治疗完毕，用生理盐水20 ml冲洗导管腔内血液后再封管[6]，封管液的肝素浓度为1250 U/ml，注入量为管腔容量加0.1 ml。血液高凝状态患者需加大肝素用量甚至肝素原液[7]。对高凝、高血脂或置管2 w以上的患者，采用每周给予尿激酶封管1次，可明显减少血栓形成[8]。
3.3并发症护理
3.3.1血流不畅 深静脉置管者多数与导管尖端贴壁有关，旋转导管或调整导管位置可使血流通畅；首次使用置管发生血流不畅可能与血管痉挛有关；动静脉内瘘者要观察是否是血栓的形成。
3.3.2感染 深静脉置入导管作为一种侵入性治疗手段，长期留置可继发感染，严重时导致败血症，因此，要观察局部有无红肿渗出。一旦发现体温升高，考虑导管感染者应立即拔管，并行血培养及导管尖端的细菌培养，并根据药敏给予抗感染治疗。
3.3.3低血压 与病情严重、多脏器功能障碍、镇静药、体外循环用血、脱水速度快等有关。应判断是否超滤过多，及时调整超滤量或暂停超滤，根据医嘱补充生理盐水或葡萄糖，必要时使用升压药，保持血压的稳定。
3.3.4低体温 由于大量置换液进入体内，而引起体温过低的现象[9]。自动加温装置时需及时调整加温挡，无自动加温装置时将置换液放入恒温箱加温至37.4℃～38.0℃，并保持室温在22℃～25℃，患者注意保暖。
3.4机器主要故障原因及排除
3.4.1极端负值 一般为患者剧烈咳嗽、翻身、烦躁不安导致导管的位置偏移，应检查导管是否受压、扭曲，调整导管的位置，恢复血流量。
3.4.2空气报警 与预冲管路配套时，气泡未排尽；更换置换液及生理盐水冲洗管路空气进入有关。将排气室上下两端用血管钳夹住，用注射器抽出气泡，拧紧连接处；预冲管路时不可离开，自动预冲结束后再次手动预冲，轻拍滤器，以排尽微小气泡；更换置换液时，先按更换液袋的功能键再行更换，生理盐水冲洗管路时要注意袋内液体，防止气体进入管路。
3.4.3跨膜压报警 应警惕有无滤器阻塞先兆，机器在运转过程中尽量减少停血泵。为防止凝管，在整个CRRT操作使用过程中一定要减少机器停泵时间，当机器停泵遇到不熟悉的界面，确定不是凝管无法处理时，应及时拉出静脉保护器夹住的静脉管路，手摇泵（在机器上标清血泵方向，以免抢救患者时，各种机器的报警声音干扰影响操作者）回血，然后再找原因恢复循环。在CRRT治疗时应密切观察并记录血流量、跨膜压、滤器压、脱水量，如跨膜压持续升高时，应立即用生理盐水冲洗管路，根据医嘱增加抗凝剂量，降低超滤量，仍不能降低时，要根据管路情况更换管路。
CRRT是一项有创技术，程序较复杂，对护理工作要求高。因此，护士应高度重视，要求护士具备熟练的CRRT技术操作能力，能排除机器运转时常规故障、掌握治疗过程中抗凝剂的应用、血管通路的护理、液体监控和液体平衡的评价是重要的护理措施，动态观察血电解质和酸碱平衡。特别是生命体征不稳定患者的液体量，不能教条设定，要根据患者的全身羁龊椭行木猜鲅沟壤吹髡液体的出入量，血流量一定要因人因病而异（尤其是血液动力学不稳定的患者）要经常调整血流量，使高质量的护理更能发挥CRRT在救治急、重症患者中的作用。
参考文献：
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