下颌磨牙临床分析
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下颌第一恒磨牙是萌出最早的恒磨牙，龋病和牙髓根尖周病的发生率最高，根管治疗最频繁[1]。下颌第一恒磨牙的根管系统具有较多的变异，牙根可能为1~4个，根管数目可能为1~7个，多数为2~3个牙根和3~4个根管。Carabelli于1844年首次报道了位于下颌第一恒磨牙远中舌侧的额外牙根，Bolk[2]将其命名为远舌根（radixentomolaris，RE）。远舌根是位于下颌恒磨牙远中舌侧部分或完全独立的额外牙根，是下颌恒磨牙根管系统中一种常见而复杂的解剖变异结构，常见于下颌第一恒磨牙。远舌根的出现增加了根管治疗的难度[3]，临床常见位于远舌根的器械分离、根管遗漏、根管侧穿、根管欠填等并发症。本研究通过收集下颌第一恒磨牙根管治疗的完整病例，调查下颌第一恒磨牙根管及牙根数目，统计远舌根的发生率及其治疗情况，为临床提供指导。
1材料和方法
1.1研究对象以临床收集的2007年6月—2008年4月就诊于四川大学华西口腔医院牙体牙髓科的350例患者的378颗根管治疗完整的下颌第一恒磨牙为研究对象。350例患者中，男性144例，女性206例；年龄11~78岁。378颗患牙中，左侧190颗，右侧188颗。
1.2研究方法由一名研究人员于临床椅旁收集下颌第一恒磨牙根管治疗完整病例，记录患者姓名、性别、年龄、民族、牙位、诊断及就诊时间，用数码相机翻拍病历以及所有术前、术中、术后的X线片，包括初诊片、初尖片和（或）试尖片以及根充片和（或）复查片等。以多张X线片、病历记录内容及椅旁询问经治医生的术中所见来确认并记录下颌第一恒磨牙的牙根数目、根管数目及根管治疗情况。非中国人以及因病历和（或）影像资料不全且主治医生不能确诊上述内容者，不纳入统计。
1.3统计分析采用SPSS16.0软件对数据进行卡方检验。
2结果
2.1下颌第一恒磨牙牙根数目情况378颗下颌第一恒磨牙牙根数目情况见表1。378颗下颌第一恒磨牙中，远舌根的发生率为26.98%（102/378）。男性患者下颌第一恒磨牙中，左侧远舌根发生率为17.72%（14/79），右侧发生率为36.84%（28/76）。男性患者左右侧下颌第一恒磨牙远舌根的发生率具有统计学差异（掊2＝7.45，P<0.05），右侧高于左侧。女性患者下颌第一恒磨牙中，左侧远舌根发生率为26.13%（29/111），右侧发生率为27.68%（31/112）。女性患者左右侧下颌第一恒磨牙远舌根的发生率无统计学差异（掊2＝0.0683，P>0.05）。不考虑左右牙位，男性患者下颌第一恒磨牙远舌根发生率为27.10%（42/155），女性患者发生率为26.91%（60/223）。男女患者下颌第一恒磨牙远舌根的发生率无统计学差异（掊2＝0.0018，P>0.05）。不考虑性别，左侧下颌第一恒磨牙远舌根发生率为22.63%（43/190），右侧发生率为31.38％（59/188）。左右侧下颌第一恒磨牙远舌根的发生率无统计学差异（掊2＝3.67，P>0.05）。
2.2下颌第一恒磨牙根管数目情况378颗下颌第一恒磨牙共计1313个根管，其具体的根管数目情况见表2。378颗下颌第一恒磨牙中，53.44%（202/378）为3根管，根管分布均为近中2个、远中1个；46.03%（174/378）为4根管，除1例为近中3个、远中1个外，其余根管分布均为近远中各2个。此外，1颗下颌第一恒磨牙发现5个根管，近中3个，远中2个；还有1颗为6个根管，近远中各3个。其中，具有远舌根的下颌第一恒磨牙均为4个根管及以上。在4根管下颌第一恒磨牙中，58.05%（101/174）的远舌根管来源于远舌根。表3378颗下颌第一恒磨牙根管治疗的情况
2.3下颌第一恒磨牙根管治疗的情况378颗下颌第一恒磨牙根管治疗的情况见表3。2.3.1器械分离1313个根管的器械分离率为1.1%（15/1313）。其中，远舌根根管为5.9%（6/102），近颊根管为0.5%（2/378），近舌根管为0.8%（3/378），远中根管为0.5%（1/203），远颊根管为0.6%（1/174），远中根根管为2.7%（2/73）。远舌根根管器械分离率高于其他根管（P<0.05）。2.3.2根管侧穿1313个根管的侧穿发生率为0.5%（6/1313）。其中，远舌根根管为2.9%（3/102），近颊根管为0.5%（2/378），近舌根管为0.3%（1/378），其余根管均无侧穿发生。远舌根根管侧穿发生率高于其他根管（P<0.05）。
2.3.3根管超填1313个根管的超填发生率为1.6%（21/1313）。其中，远中根管为5.4%（11/203），近颊根管为1.1%（4/378），近舌根管为0.8%（3/378），远颊根管为1.1%（2/174），远舌根根管为1.0%（1/102），其余根管未发现超填。远中根管超填率高于其他根管（P<0.05）。
2.3.4根管欠填1313个根管的欠填发生率为1.9%（25/1313）。其中，远舌根根管为8.8%（9/102），近颊根管为1.6%（6/378），近舌根管为1.3%（5/378），远中根管为1.0%（2/203），远颊根管为1.1%（2/174），远中根根管为1.4%（1/73）。远舌根根管欠填率高于其他根管（P<0.05）。3讨论自从远舌根被报道以来，大量流行病学研究表明，三牙根下颌第一恒磨牙的发生率具有明显的种族差异[3-11]。在非洲人种中三牙根下颌第一恒磨牙的发生率不超过3％[4]，在高加索人种中不超过4.2％[5]，在欧亚人种中少于5％[6]，而在蒙古族人种中则可超过30％[7-11]。对中国人三牙根下颌第一恒磨牙的流行病学研究[7-9]表明：远舌根在中国人中的发生率为5.8%~33.33%。研究结论差异较大可能与纳入调查的样本以及研究方法有关。对三牙根下颌第一恒磨牙的发生率研究主要包括以下几种：离体牙调查、根尖片观察、临床病历及X线片回顾、临床初诊片的观察、根管探查和牙科锥形束CT（cone-beamcomputedto-mography，CBCT）照片观察。回顾性研究受到既有病历资料的完整性、X线片质量以及研究者对根尖片的阅读准确性的影响，结果可能欠准确。大样本的离体牙调查结果较为可信，但可能会受牙位确认的影响，并不完全等同于在体情况。近年来，CBCT在临床上逐渐得到广泛运用，其可从多方向对选定区域进行亚毫米级的摄片和重建，特别是横断面的成像对于观察根管系统的解剖具有很高的准确性，是目前研究根管系统解剖较为准确的方法之一。本研究采用临床椅旁收集下颌第一恒磨牙根管治疗的病例，从临床病历以及治疗中的所有X线片，以及结合研究人员在椅旁现场询问经治医生的治疗情况来判断有无远舌根，对于因资料不全不能作出判断的，不列入统计。除用数码相机翻拍所有临床资料可供回顾以外，研究者还可以现场阅读根尖片和病历，对于诊断有疑问的，与临床医生进行及时交流，甚至通过及时加照侧位X线片来确诊，因此，可以及时有效地避免漏诊和误诊。本研究结果表明，在378颗中国人下颌第一恒磨牙中，远舌根的发生率为26.98%。这与Wang等[7]通过观察CBCT照片得出25.8％的结果以及Yang等[8]通过根尖片观察得出的27.06%的研究结果相近。本研究结果表明，在中国人中，男性和女性下颌第一恒磨牙远舌根的发生率没有明显差异，这与Wang等[7]的研究结论相同。不考虑性别，左侧和右侧远舌根的发生率也没有差异，研究结果与Yang等[8]一致。在男性患者中，右侧远舌根的发生率高于左侧。而在女性患者中，左右侧没有明显差异。本研究结果还表明，在根管预备时，远舌根根管发生器械分离、侧穿及欠填的比例高于其他根管。这可能与远舌根的解剖特征有关。Calberson等[3]关于远舌根的离体研究表明：远舌根多数为细小弯曲的牙根，弯曲部位多为根尖1/3，而且弯曲朝向近中颊侧，从而增加了根管预备和根管充填的难度。临床医生在对下颌第一恒磨牙进行根管治疗时，应随时注意有无额外牙根和根管的出现，避免根管遗漏以及治疗意外的发生，提高根管治疗的成功率。