35例开放式鼓室成形术临床观察

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【摘要】 目的 研究开放式鼓室成形术后干耳及听力改善的情况。方法 总结中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科在2008年6月至2009年6月进行开放式鼓室成形术的35例患者随访资料,35例患者都行I期听骨链重建。22例植入钛质人工听骨,13例采用自体骨。患者术后随访1年。结果 术后1个月干耳14例,术后3月干耳21例,干耳率达100%,术后6月鼓膜生长良好33例,愈合率达94.3%。术后12个月,听力提高30 dBHL以上1耳,20~30 dBHL5耳,10~20 dBHL20耳,0~10 dBHL8耳,更差1耳,听力提高10 dBHL以上为有效,听力提高有效率为74.3%(26/35)。结论 适当的开放式鼓室成形术,可以获得干耳和一定程度保存提高听力的临床效果。

【关键词】开放式鼓室成形术;听力重建;气导

35 cases clinical observation of open mastoidectomy with tympanoplasty

FENG Guo-quan,WU Xuan.Hospital of Otolaryngology,The First Affiliated Hospital,SUN Yat-sen University,Guangzhou 510080,China

【Abstract】 Objective To study the dry ear curative effect and hearing enhancement of openmastoidectomy with tympanoplast(OMT).Methods 35 patients with chronic suppurativeotitis media from2008.6-2009.6 received OMT,35 patients received I stage auditory bone chain reconstruction,22 examples were implanted the titanium artificial auditory bone,13 examples used autogenous bone followed up at one year.Results Tympanic membrane perforation was healed in 33 cases(94.3%),dry ear in 35 cases(100%).At 12 months post operative time,The post operative hearing threshold level improved over 30 dBHL(air conducted threshold)in 1 case,20~30 dBHL in5 cases,10~20 dBHL in 20 cases,0~10 dBHL in 8 cases,1 case was worse,the hearing enhances above 10 dBHL for effective,the hearing raises effectiveness was 74.3%(26/35).Conclusion Adequate OMTcould get a better result of dry ear and hearing enhancement in patients with chronic suppurative otitis media.

【Key words】

Open mastoidectomy with tympanoplasty; Auditory rehabilitation; Air conduction

围绕着听力重建这个主题,耳显微外科得到了长足的发展。在切除病变的基础上,保存、恢复和提高听力已成为耳科医师的共识,特别是近年来,随着临床听力学及新材料、新技术的应用,鼓室成形术得到不断的发展和完善。回顾性分析在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科进行手术35例开放式鼓室成形术患者,分析开放式鼓室成形术临床疗效。

1 资料和方法

1.1 临床资料 随访资料完整35例患者,患者自2008年6月至2009年6月在中山大学第一附属医院耳鼻喉科住院并行单侧患耳手术,男19例,女l6例。平均年龄32.5岁(范围19~59岁),术前均作纯音测听,及高分辨轴位和冠状位颞骨薄层CT(1 mm 层距)。全部诊断为胆脂瘤型中耳炎。8例边缘性穿孔,6例中央性穿孔,其余21例见松驰部内陷袋。颞骨CT显示乳突硬化型10耳,板障型14耳,气化型6耳,全部表现有中耳腔,鼓窦和乳突密度增高影,术前听力:语言频率平均气导听阈35~45 dBHL15耳,45~60 dBHL15耳,>60 dBHL5耳;气骨导差40~50 dBHL12耳,20~40 dBHL15耳,

1.2 手术方式 本组患者实施全麻。采用耳后切口,于切口上方取颞肌筋膜备用。常规乳突根治,显微镜下用电钻完成乳突轮廓化,开放上鼓室,清除上鼓室前隐窝病变,磨低面神经嵴,开放后鼓室,彻底清除中耳鼓室或鼓窦内病变组织。常规探查咽鼓管鼓室口,清除鼓室口病变。探查听骨链,取出破坏或中断连接的锤骨、砧骨(部分病例锤骨、砧骨或二者均缺失),充分显露出镫骨及镫骨底板,将人工听骨(部分或全听骨赝复物)或雕刻好自体砧骨加高镫骨或置于镫骨底板上,用自体颞肌筋膜内置法修补鼓膜。人工听骨与筋膜两者之间垫有耳廓软骨,筋膜内外填明胶海绵,行耳甲腔成形扩大外耳道口,14 d 后抽出外耳道纱条,每周门诊换药至干耳,术腔填塞碘纺纱条。

图1 为植入人工钛听骨

图2 为植入自体骨

2 结果

2.1 术腔上皮化及鼓膜生长情况

本组35例患者随访观察,最短随访12个月,最长1年半。术后1月干耳14例,术后3个月干耳21例,干耳率达100% 。术后6个月鼓膜生长良好33例,愈合率达94.3%,2例鼓膜中等穿孔,未见流脓。随访过程中,有9例患者术后1月乳突术腔长有肉芽,用耳内镜下分次钳除,及用地塞米松利福平眼水滴耳,2~3周内乳突术腔上皮化。3例患者术后2月出现外耳道乳突术腔有脓性痂皮及霉菌生长,鼓膜红肿表面见脓液,3例患者经局部清理及局部涂抹抗真菌药物2周,术腔干洁、鼓膜愈合良好。

2.2 术后并发症 6例术后出现眩晕,8例出现低调耳鸣,1例术后1周出现迟发性面瘫,经对症处理后,上述症状改善。伤口I期愈合,拔除外耳道填塞物后自觉听力有不同程度提高。

2.3 近期听力改善情况 本组35例患者与术前比较,术后3月,语言频率气导听阈提高30 dBHL以上0耳,20~30 dBHL5耳,10~20 dBHL18耳,0~10 dBHL10耳,更差2耳。

2.4 远期听力情况 本组35例患者与术前比较,术后1年,语言频率气导听阈提高30 dBHL以上1耳,20~30 dBHL5耳,10~20 dBHL20耳,0~10 dBHL8耳,更差1耳,听力提高10 dBHL以上为有效,听力提高有效率为74.3%(26/35)。

3 讨论

3.1 病变复发相关因素 中耳乳突手术是耳科最为常见的手术之一,主要包括经典的乳突根治术、保持外耳道完整的完壁式鼓室成形术和开放式鼓室成形术。开放式鼓室成形术,术后干耳率高,胆脂瘤复发率低,听力有一定程度提高。这是由于开放式鼓室成形术具有较宽大的术野[1],利于彻底清除病变,尤其是上鼓室前隐窝、后鼓室、面神经隐窝、听小骨等处较隐蔽的病变,而其他术式不易完全暴露。开放乳突腔时做到乳突轮廓化,使乳突腔呈浅蝶形,便于耳后软组织沉入乳突腔; 耳甲腔成形,使外耳道扩大,不易造成外耳道狭窄。本组病例术后1个月干耳14例,术后3个月干耳21例,干耳率达100%,术后6月鼓膜生长良好33例,愈合率达94.3%。本组35例患耳手术的第一目的为清除病灶,术中发现病变不易清除干净的部位多在前上鼓室、后鼓室等处,这些部位在术中通常处于术者的视线之外。从随访结果,本组病例干耳疗效明显,彻底清除胆脂瘤组织,未见复发病例。

此外,开放式鼓室成形术后换药也相当重要。该种术式创面大,渗出多,术腔口填塞物多潮湿,此时应注意填塞物有无脓性分泌物,若有脓性分泌物或耳后肿胀,严重者需及时拔除术腔填塞物。

3.2 听力恢复相关因素 鼓室成形术后一个良好的中耳含气腔的形成对鼓膜的形态、功能及听力恢复情况非常重要[2]。而良好含气腔的形成与咽鼓管的功能状态和鼓室黏膜病变程度密切相关,咽鼓管功能正常是鼓室成形术成功的必要条件。若咽鼓管功能不良,术后易导致中耳负压、鼓膜内陷、回缩袋形成,发生胆脂瘤及鼓室内广泛粘连。若术前已明确咽鼓管阻塞,术中又不能恢复其功能,就不能勉强行鼓室成形术。但术前咽鼓管阻塞,术中若见咽鼓管鼓口被炎肉阻塞或鼓室黏膜水肿压迫所致,在解除上述阻塞或压迫后,其功能多能恢复,仍可行鼓室成形术并能获得较好的疗效,因此,本组病例术中常规探查咽鼓管鼓室口,清除鼓室口病变,恰当处理鼓室黏膜病变。同时密切术后随访观察,叮嘱患者自行咽鼓管吹张,以防粘连和鼓膜内陷,并有利鼓室内填充物经咽鼓管排出。因术中切除了上鼓室外侧壁,磨低了面神经嵴,新鼓室变小变浅,鼓膜失去支架,新鼓膜与鼓室内侧壁容易粘连,本组病例部分患者术后听力无提高,可能与此有关联。

目前评价和报道人工听骨对听力的影响尚无国际标准,致使比较不同文献的结果困难,诸如疾病类型、中耳状态、咽鼓管功能、手术方式、人工听骨植人方式、手术分期、手术医生的技巧等都会影响术后的听力结果[3,4]。目前听骨链重建材料较多,近来同行对赝附物的使用报道渐多,包括PORP(部分听骨假体)和TORP(全听骨假体),对于钛钢人工听骨上世纪90年代中期开始在临床使用。优点是:质量轻;生物相容性好,排斥反应发生率低;在鼓室内不会与鼓室的骨壁发生粘连或融合,稳定性比其他人工材料好,长期观察未发现钛钢听骨出现退行性改变,即使中耳有炎症的情况下也没有发现像塑料或陶瓷听骨出现的分解现象。在植入PORP型钛听骨的病例,根据镫骨头的大小对钛质听骨杯状空心凹作调整,并调整钛听骨底盘的角度,使与移植片的倾斜度相符,使听骨赝复物与镫骨、移植片之间连接紧密,不易脱落。在植入TORP型钛听骨的病例,根据鼓室腔的大小修剪钛听骨的高度,并相应调整底盘的角度,使之恰好地支撑移植片并利用移植片的张力来保持钛听骨的稳定。另一方面,由于钛听骨的底盘与鼓膜的倾斜度相符,其间接接触面亦较大,两者之间垫有耳廓软骨,故其传音功能亦较强。本组病例22例植入钛听骨,未见钛听骨脱出,术后听力有一定程度提高。

参考文献

[1] 张秀强,陈瑛,刘清明,等.慢性化脓性中耳炎手术远期疗效分析. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(19):870-872.

[2] 李克勇,沈建亚,祝江才,等.分期鼓室成形手术的疗效观察.临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(10):442-443.

[3] Terrenee P,Murphy,MD.Hearing results in pediatric patients with chronic otitis media after ossieular reconstruction with partial ossieular replacement prostheses and total ossieular replacement prostheses.Laryngoscope,2000,110(4):536-544.

[4] Bayasit Y,Goksu N,Beder L.Functional results of plastipore protheses for mi ddle ear ossieular chain reconstruction.Laryngoscope,1999,109(5):709-711.