从境外医疗保险制度看中国医改取向
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第一，市场主导型（以美国为代表），即美国模式。美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府性的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。政府性的医疗保险计划主要包括：为65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人提供的医疗救助计划。目前，美国80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险，80%的医疗总费用由医疗保险组织支付。2004年美国的医疗费用为1.9美元，占GDP的16%，是经合组织发达国家平均水平的两倍。美国人每花6美元，就有1美元用于医疗。然而，在如此之高的费用下，仍有大约15%的人口没有医疗保险。
第二，国家福利型（英国、加拿大、瑞典为代表），即英国模式。英国医疗卫生服务特点：国家推行福利政策，实施国家卫生服务制度（NHS），医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，且是双向转诊体系。国家卫生服务体系分为三个管理等级：社区基础医疗系统、社区全科诊所和城市综合性医院。社区诊所24小时提供最基本的保健服务，并在必要时将患者转诊到上一级医院。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，英国将卫生经费支出列入国家总预算，医疗费用的84.9%来自政府税收，11.5%来自社会保险基金，病人个人负担仅占2.9%。在英国，医疗卫生费用年度增长率在3%左右。
第三，公共合同型（德国为代表），即德国模式。德国实行一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。德国的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分离比任何国家都严格。
第四，公私功能互补型（香港、新加坡为代表）即香港模式。香港现行的医疗体制主要有两套医疗系统：一个是政府高度补贴的公立医疗系统；另一个是私营医疗系统。由私家医院和私人医生提供服务，以商业运作为原则，收费非常高昂，政府没有任何补贴。香港的公立医院一般都规模较大，主要以收治大病、重病为主，门诊病人不是其主要服务对象，因此94%的住院病人都是在公立医院诊治的，而门诊病人只占到15%左右。香港政府对医疗行业的补贴占GDP的12%左右，市民享受的几乎是免费医疗，病人在公立医院只付3%的费用，其余97%的费用由政府补贴，而且一日三餐免费。但随着香港人口结构的日益老龄化，老年慢性、非传染性疾病的住院病人逐年增多，导致医院的床位周转率低，许多病人到公立医院看病要等待很长时间，市民抱怨增多，加之公立医院实行的是高补贴、低收费，公立医院承受着日益沉重的费用压力，难以满足市民不断上升的服务需求。为解决这一问题，近年来香港医院管理局加强了与公立医院与私营医院的合作。
二、医疗制度模式评价
就美国模式而言，其医疗制度市场化程度非常高，其中70%的服务是完全靠市场的，政府承担的老年人和穷人的医疗责任不到20%，还有10%是没有医疗保险的。美国的医疗成本非常昂贵，美国的人均医疗费用每年达到5000多美元。美国模式可以让中国学到很多东西，但中国要考虑的是医疗成本。目前中国人均GDP还不到1000美元，且还是一个发展中国家。
就英国模式而言，医院属于国家，国家给予全额补助，医生是国家的公务员，老百姓直接去医院看病。英国的国民卫生服务（简称NHS）的瓶颈集中在两点：一是资金不足，二是效率低下。如新加坡李光耀的夫人在英国患突发性急性脑溢血，送到医院后却被告知要排队等候，李光耀只好冒险护送病危的夫人回国治疗。他怒斥NHS是全世界最差的医疗服务。此外，英国NHS医院的医疗设备和设施老旧。中国曾经也走过这个体制，由于其激励机制不够，医疗服务供给不足，效率低下。相反，若靠市场，其激励机制又会导致过度服务，价格太高。
就德国模式而言，全民医疗保险制度尽管几乎囊括所有国民，其中约90%参加了法定保险，约8%参加私人保险，然而这种制度也逐渐表现出其弱点：首先，收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐。其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是目前世界上医疗费用支出最高的国家之一。
就香港模式而言，医院的投入完全由政府负担，但政府每年投入的钱有85%用于医生和护士的工资，营运成本占不到15%，医生和护士都是公务员。香港的公立医院市场份额占整个医疗服务市场的95%以上，私立医院的比例是非常小的，医院归国家所有的，但实行公司化管理。
三、结论与建议
第一，“政府全包”的高福利国家模式，即英国模式，不适合中国。因为在此模式下，公立医院由政府全额投入，老百姓免费看病，而政府全包必然导致两个后果：一是效率极低，二是政府会尽可能压缩开支。例如，在英国拔颗牙都要排半年的队。为了降低人力成本，英国很多医生都是来自非洲。但医疗投入相比，中国与英国也存在差距。如目前英国的人均GDP为24462美元，卫生费用所占GDP的比例为7.3%，人均卫生费用达到1774美元，而中国的人均GDP为3852美元，卫生费用占GDP的5.3%，人均卫生费用为205美元。同时，从政府和个人负担卫生经费比例上看，中国也达不到英国的水平。世界各个国家的医疗保健经费支出中，中国个人负担60.6%，而政府，包括预算内和社会支出占约40%，而其他国家是平均个人负担38.2%，其余由政府负担。
第二，市场化为主的美国模式不适合中国。“美国模式”是市场主导型，在这种模式下，公立和私立医院在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗买单。靠市场主导的结果是医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。如美国人均年医疗费用为5000美元左右，而中国人均卫生费用还不到1000美元。
第三，德国的公共合同制和香港的公私互补也不适合中国。“社会医保”的德国模式在中国现在还缺乏相应的制度环境，如中国还缺乏正式的劳动制度，存在大量的、分散的劳动关系。若按照“德国模式”，则需要单独设立医保机构，然而这又将增加政府的行政成本。另外，现在我国的第三方独立的中介、非政府机构发育也不够成熟。伴随香港人口老龄化问题愈来愈严重，香港模式也存在许多的问题。
医疗卫生事业全面市场化，是与公共经济理论背道而驰。除了病人被“宰”、被剥削外，另一个后果是社会医疗保险体系坍塌。由于医药费用不断上涨，靠社会保险无力承担。另一方面，倘若政府全部买单，也存在效率低下、资源浪费和财力支持的问题。因此，政府应该承担的是基本医疗服务，在基本医疗服务之外的需求应由私人医院来提供。当前倡导的公益性、公平性问题和私人资本对医疗领域的投资并不矛盾。从医疗服务的购买、提供、价格等因素来看，医疗市场是客观存在的，但要区分市场与市场化。市场化是指将医疗领域放开，竞争自由化，由市场来调控，但这样的市场化并不能自动解决公平和效率问题，因此政府必须承担起“裁判”的角色来监督医疗市场，确保医疗服务供给的公平性，而效率问题由市场来解决。中国要解决“看病难，看病贵”以及“医疗卫生服务公平与效率”问题，关键在于政府市场定位问题，中国医疗改革应按照“一个制度，多个标准”的基本原则，建立全民基本医疗保险制度，建立系统性、连续性和综合性医疗服务体系，改善人民的健康状况。在这个医疗体系里，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。
（作者单位：齐齐哈尔大学经济管理学院工商管理系）