探讨霰弹伤患者的治疗效果

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【摘要】目的：探讨霰弹损伤患者的临床治疗效果，为临床进一步更好地治疗提供科学依据。方法：回顾性分析我院2005年6月～2012年6月收治的28例腹部霰弹损伤患者的临床资料。结果：28例患者术后并发感染1例,创伤性胰腺炎1例，经积极治疗均痊愈。住院542d,平均18d。结论：霰弹伤对人体组织损伤较重，在手术中要注重探查和及时处理，另外还要控制霰弹猎枪和子弹的生产销售,加强对私人拥有霰弹猎枪的管理是预防和减少霰弹猎枪伤的关键。

【关键词】霰弹伤；治疗

目前居民拥有的霰弹猎枪大致包括三种即单管、双管、单发、连发。霰弹猎枪对人的冲击和伤害一般是近距离故意性伤害[1]。霰弹伤作为一种火器伤在基层医院平时较常见，其对人体组织损伤严重，其连发功能更可造成多部位不同程度的损伤。因此有效控制霰弹猎枪和子弹的生产和销售,加强对私人拥有霰弹猎枪的管理可以有效预防和减少霰弹猎枪伤[2]。霰弹伤作为一种火其伤其穿透性强，弹丸体积小，数目较多，可致多部位损伤，因此其临床和表现也具有一定的特殊性。我院近7年收治腹部霰弹伤28例,经临床诊治全部治愈，现如实报道。

1临床资料

1.1一般资料 我院于2005年6月～2012年6月收治的28例腹部霰弹损伤患者，包括男25例,女3例。年龄15～58岁。均为猎枪或自制火药枪击腹部伤。伤后1 h内就诊8例,16 h 内就诊17例,712 h 就诊3例。患者中有腹膜刺激征12例,伴有休克2例。腹腔穿刺17例,抽出血性或脓性液10例。均行X线检查,发现膈下游离气体9例,均见散在金属异物影。

1.2治疗方法　对于休克者先对其行抗休克治疗。所有患者均注射破伤风抗毒素1500单位，静脉补液治疗并加入适量抗生素。非手术治疗者1例，确系弹丸未进入腹腔；27例需剖腹探查，对患者做好充分积极的术前准备,并静脉滴注抗生素（有2例因腹膜刺激征加重由非手术治疗转手术治疗）。术中发现多处小肠穿孔24例,一处小肠穿孔2例，结肠穿孔4例,胃穿孔2例,脾破裂2例,肝破裂1例,胰腺损伤1例(首次手术探查遗漏)。对复合伤中,腹内脏器轻度挫伤及血肿均未统计。对小肠穿孔密集的肠段行部分切除后端端吻合术4例；脾切除1例,缝合修补1例；胃、肝均行原位缝合；结肠单纯修补2例,修补加小肠浆肌袢覆盖2例。腹腔彻底冲洗。腹壁弹道清创包扎。术后用甲硝唑或替硝唑加广谱抗生素治疗。

2结果

28例患者经治疗术后并发感染1例，创伤性胰腺炎1例。本组经治疗均痊愈。住院542d,平均18d。

3讨论

霰弹伤作为一种火器伤其穿透性强，弹丸体积小，数目较多，可致多部位损伤。本组研究发现，小肠占据大部分腹腔,因此小肠穿孔者居多，本组小肠穿孔26例(92.9%),其中包括单处穿孔2例（7.2%），多处穿孔24例(85.7%)，且伤势以多处穿孔或多脏器复合伤多见。霰弹伤早期临床症状症状轻微，本组患者入院时仅2例患者休克 (脾与肠系膜血管破裂各1例),这可能与穿孔少,腹腔出血少以及及时就诊有关。另外，该类患者腹壁有广泛弹道伤，腹腔穿刺阳性率较低，与腹内渗出少、对腹膜刺激征检查不十分准确有关。

腹部霰弹伤大多都需手术治疗,本组28例患者中经手术治疗的有27例（96.4%），仅1例因火药量小，弹丸未射入腹腔行非手术治疗成功。霰弹伤因其腹内脏器损伤口较小，弹丸直径较小且较散在，患者早期临床症状轻微，因此易误诊和漏诊[3]。所以要及时进行临床检查，适当放宽剖腹探查指征。本组患者有2例因腹膜刺激征加重由非手术治疗转手术治疗。腹部霰弹伤穿透性强，弹丸体积小，数目较多，可致多脏器伤或同一脏器多处伤,应以修补手术为主,本组仅行小肠部分切除术4例，脾切除术1例。

通过对27例霰弹伤患者行手术治疗，临床手术的注意事项总结以下几点：①有序探查:进行腹部探查的首要步骤应以止血为主,将血凝块聚积处作为探点，对有活动出血的脏器或血管优先予以修补或切除，然后按小肠、结肠、胃及实质脏器和腹膜后脏器逐一探查。本组出现1例患者胰腺损伤在首次探查时漏诊,导致术后发生创伤性胰腺炎,二次手术在胰腺区域坏死病灶中取出2粒弹丸。②重点探查:因腹部霰弹伤穿透性强，弹丸体积小，穿孔较小，且纤维素样渗出物覆盖空腔脏器易被覆盖不易被发现,因此,我们对肠段重点采用肠钳夹闭下段,从上挤压肠管,检查有无漏气漏液现象,并检查系膜缘肠壁穿孔是否被系膜或血肿覆盖,若发现一侧有穿孔应立即检查对侧是否出现穿透伤。另外，还应认真检查腹膜后（特别是小网膜囊处）是否出现积液、血肿、黄染。③合理处置:霰弹伤直接损伤较小，因此手术时不论空腔脏器或实质脏器多以修补为主,需脏器切除者少,本组仅5例（行小肠部分切除术4例，脾切除术1例）。为防止出现延迟性穿孔，对弹丸未穿透空腔脏器的行浆肌层缝合。我们对结肠穿孔采取一期修补，因其腹腔污染较轻，对其中2例利用小肠袢在修补处行浆肌层缝合覆盖，手术较为顺利，术后未发生肠瘘。腹壁弹道多、小、深,活动出血较少，手术重点为用过氧化氢、苯扎溴铵分别逐一冲洗弹道进行清创，包扎3 d后暴露。对于腹壁及腹腔内弹丸勿须刻意取出,术后不良反应较少。

霰弹伤对人体组织损伤严重，其连发功能更可造成多部位不同程度的损伤。因此有效控制霰弹猎枪和子弹的生产和销售,加强对私人拥有霰弹猎枪的管理可以有效预防和减少霰弹猎枪伤。

参考文献

[1]焦峰,王发恒,李向阳,赵一奇,周大勇,丁友宏. 腹部霰弹伤的救治体会[J].东南国防医药，2004,6（6）：429-430.

[2]朱家胜,芮景,武建,等.62例腹部枪弹伤救治分析[J].中华创伤杂志,2003,19(2):117-118.

[3] 毛乃文，唐礼荣，丁小明，李光哲. 腹部霰弹伤28例救治体会[J].人民军医，2000,43（4）：187.