彩超诊断无肾积水型输尿管下段结石(附48例分析)

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摘要：目的 观察无同侧肾积水或上段输尿管不扩张的下段输尿管结石的超声诊断。方法 应用彩色多普勒超声检查输尿管下段结石。结果 48例中位于输尿管膀胱出口处36例，占75%；距膀胱出口处约1～2cm处结石8例，占16%；距膀胱出口处>2cm处4例，占9%。结论 无同侧肾积水或上段输尿管不扩张也可能有输尿管下段结石存在。

关键词：彩色多普勒 ；输尿管 ； 结石

2005年3～2013年7月我院应用彩色多普勒超声诊断并经临床治疗排石或体外震深波碎石证实的输尿管下段结石908例，其中48例无同侧肾积水或上段输尿管扩张，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 48例均为我院门诊及住院患者，男性35例，女性13例，年龄18～67岁，48例中，15例曾有过肾绞痛发作或经B超和X线摄片证实有泌尿系结石病史。主要症状和体征：同侧腰痛11例，小腹隐痛28例；26例伴有尿频、尿急及里急后重；10例伴有血尿；48例同侧肾区叩击痛及同侧输尿管行程有压痛。

1.2 方法 使用VIVID3PRO彩色多普勒超声显像仪，凸阵探头，频率3.5～5.5MHZ，患者检查前嘱先排空大便（如遇大便结燥者行清洁灌肠后，再用温水灌肠，至升降结肠充盈后作为声窗以便于检查），其后常规饮水500～1000ml并憋尿，30min后待有相当尿意时进行检查，先嘱患者俯卧，常规检查两侧肾及输尿管，了解其中有无积水和结石.以输尿管跨过髂动脉处及膀胱壁为界将输尿管分为上段（腹段）、中段（盆段）、下段（膀胱壁内段）。

输尿管各段的检查方法分别为：输尿管上段的扫查：取侧卧位，经腰部作肾脏的冠状切面，显示肾盂肾盂输尿管移行处，缓慢移动探头至前腹纵切面，沿输尿管走行路径显示整个输尿管腹段，必要时取俯卧位，下段垫高，经背部纵切，以结石到肾门的距离确定腹段结石的位置.输尿管中段的扫查：取仰卧位，以充盈的膀胱为透声窗，先找到膀胱三角区，在同侧斜切或横切显示输尿管中段，再经下腹部纵切利用彩色多普勒血流显像找到搏动的髂动脉和髂静脉，在髂血管的上方（浅面）输尿管呈弧形走行，仔细扫查找到走行的输尿管中段，以结石到髂动脉交叉处的距离确定中段结石的位置.或者以膀胱为透声窗，从对侧纵切显示中段下部输尿管腔，再沿输尿管腔走行路径查找输尿管结石的位置.输尿管下段的扫查：取仰卧位，以充盈的膀胱为透声窗，加压检查，先找到膀胱三角区，在同侧或对侧斜切或横切显示输尿管膀胱壁内段，声像图表现为，膀胱后下两旁有无回声积液性改变，横断面时呈两个圆形的暗区，左右对称，纵切为一长管状无回声.以结石到膀胱输尿管开口处的距离确定结石的位置。

典型的输尿管结石的超声图像是：在扩张的输尿管腔内显示强回声光团，后方伴声影，与管壁分界清楚.结石的大、中、小以长径10.0mm来划分.

2 结果

48例中，位于输尿管膀胱出口处结石36例，占75%，距膀胱出口处约1～2cm处结石8例，占16%.距膀胱出口处>2cm处4例，占9%。48例结石最大0.9x0.6c，，最小0.3x0.2cm，全部病例均无同侧肾盂及输尿管上段异常分离或扩张。位于膀胱出口处结石均无局部输尿管扩张，8例近膀胱壁段结石上方局部输尿管均见扩张，最宽0.6cm，最小0.3cm，有12例同侧肾脏合并有结石，6例对侧肾脏合并有结石，48例均行B超定位体外震波碎石治疗排石，每个患者排尿排石时用专用容器留尿，前三次排尿为鲜红色或淡红色，每次用清水多次稀释后沉淀均可见底部有结石小颗粒或粉沫.1w后彩超复查原结石光团消失。

3 讨论

过去认为正常输尿管不能显示，因此输尿管结石的检查，最好在肾绞痛发作，肾、输尿管扩张时急诊检查。如在肾绞痛缓解后再发作检查，常会因积水消失而使结石显示困难甚至无法检查，作者认为，在大量饮水后和膀胱高度充盈下，正常输尿管呈两条平行带状回声之间夹着的内径约0.4～0.5cm无回声暗带，随着仪器分辨力的提高已很容易被显示，这就为无肾积水的输尿管结石的检查提供了基础，输尿管在跨越髂动静脉前方进入盆腔后，在腹膜和髂内动脉之间下行达膀胱底壁，在进入膀胱时，输尿管膀胱壁段和膀胱成一钝角，然后斜行向下、向内，通过膀胱肌层，开口于膀胱三角区的输尿管间嵴外侧，输尿管出口可经膀胱声窗在三角区两侧上角找到。输尿管出口表现为一小隆起，静观可见喷尿蠕动，二维显示尿流自输尿管出口喷射而出。彩超显示喷射状彩流则是输尿管出口的重要依据。左右输尿管出口相距约2.5cm。当输尿管出口处有结石时，可见结石光团凸向膀胱，后方有声影，出口处输尿管壁水肿。因壁段输尿管与膀胱成一钝角，结石极容易在此沉积，而且多数可见局部输尿管轻度扩张，在轻度扩张的输尿管内不难发现结石光团及其后的声影。

许多学者认为，输尿管中下段有结石梗阻时，同侧肾盂及输尿管上段都会有微量至轻度的积水。因此，有不少人都会误认为只要无肾积水及上段输尿管不扩张的患者，下段输尿管一般不会有结石，而在检查时，往往对此类患者，就不再注重对中下段输尿管的检查，特别是不再对患者强调饮水及要求膀胱相对充盈，而使其中的结石被遗漏。实际上，输尿管下段特别是膀胱出口处结石梗阻而又无同侧肾盂积水，或只显示局部输尿管轻度扩张的原因，可为结石不全梗阻、尿液可从结石周围通过所致。在检查中，静置探头片刻，常可观察到尿液从结石前后壁断断续续地B漏而出，形成细小不连续模糊的射流进入膀胱。实践中我们体会到，膀胱出口处结石，只要能强调患者在检查前饮水足够并充分显示憋尿，通过充盈的膀胱做透声窗，都很容易发现，膀胱壁段结石局部输尿管大多有轻度扩张，因此，在膀胱充盈时也不难在轻度扩张的输尿管中找到结石，所以我们认为，对有明显泌尿系结石症状和体征患者，尽管没有肾积水、上段输尿管不扩张，都应在膀胱充盈时对输尿管中、下段（特别是膀胱壁段和出口处）进行常规仔细的检查，以防漏诊。

参考文献：

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[2]王纯正，徐智章.超声医学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001，318.

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