宋康治疗支气管扩张的思路和经验

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关键词 支气管扩张 咯血 中医治法 医案 宋康

支气管扩张是一种肺组织结构破坏性疾病，其特征为肺部持续的、多种炎症导致近端中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏而致其异常扩张[1]。支气管扩张常伴有毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支气管扩张与吻合，形成血管瘤[2]，临床表现为慢性咳嗽、咳痰量多、恶臭痰和反复咯血。中医古代文献尚无支气管扩张病名记载。据其临床表现，可归属于中医学 “咳嗽”、“咯血”、“肺痈”等范畴[3]。宋康主任中医师从医三十余年，临床尤擅肺系疾病的中医诊治，在治疗支气管扩张上有其独特的思路和治疗经验，且临床收效甚好。笔者有幸侍诊其左右，现择其精髓简介如下，以飨同道。

1 病机浅析

1.1 肺虚为本，内外相合，累及他脏：

宋师认为支气管扩张患者，多在幼年时曾或患有麻疹性肺炎、百日咳等肺脏疾病，或在肺结核、哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的基础上发病而成，故其多禀赋不足，素体常见肺气虚、肺阴虚或肺气阴两虚之征象。邪之所凑，其气必虚，因此病家往往易受外邪侵袭。若疾病进一步发展，子病及母，肺脾同病，脾运化水液功能失调，痰湿内生，上注于肺，则见气短而咳，咯痰量多；如肺脾气虚不能摄血，血溢脉外，则见咯血；若久病伤阴，肺体阴亏，累及于肾，致肺肾两虚，水亏火旺，可见干咳、咯血。正如《景岳全书》所指：“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血……”。若病程迁延不愈，肺脾肾三脏俱虚，可见动则咳嗽、气喘，咯痰无力等症。

1.2 痰、火(热)、瘀为主要病理改变：

①痰：“肺为华盖”，故外邪最易犯肺，肺宣发肃降和通调水道功能失调，气不布津，津凝为痰。脾为中土，气血生化之源，气机升降之枢纽，肺病及脾，子病及母，脾肺俱虚，脾失于运化而津液输布不能，内生痰湿，上注于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰阻于肺，郁而化热，痰热熏灼肺络，迫血妄行而引致本病。②火：分为实火、虚火。肝火为实火，阴虚火旺为虚火。朱丹溪在《丹溪心法》中有云：“气有余便是火”，素体肝旺，易气郁化火，忧思恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，引起咯血。陈修园在《医学从众录・血证》中也指出：“血随火而升，凡治血证以治火为先”，认为情志过激，火动于内，气逆于上，迫血妄行而致血证。另外久病、热病，或误投药物、久服辛热刚燥之品，或素体阴虚，均易灼伤阴津，致阴虚火旺，火热之邪迫血妄行而致出血。③瘀：瘀血贯穿支气管扩张的始终。寒凝气滞、痰热痰浊阻络、正虚运血无力等均可见瘀血致病。可见支气管扩张的病理变化不外乎痰浊为患、热邪作祟、瘀血致病三端。

综上所述，宋师将支气管扩张的中医病机概括为肺虚为本，痰、热、瘀为标，虚实夹杂；病位在肺，与肝、脾、胃、肾密切相关。

2 治法概要

2.1 权衡标本为要：

基于上述病机、病位，宋师认为治疗上应权衡标本主次变化，辨证施治。急性发作期，临床表现多为咳嗽次数增加、咯痰量增多，痰色由白转为黄绿色，质地粘稠，不易咯出，同时多伴有咯血症状的出现。证型可分为痰热壅肺、肺胃热盛、肝火犯肺等，治疗上以“急则治其标”为主，采用“清热、化痰、散寒、柔肝”等主要治疗方法。常用千金苇茎汤、清胃散、旋覆代赭石汤合黛蛤散等方加减。迁延期以咳嗽、咯脓痰，肺阴亏虚为主症，伴有正气不足等表现，证型可分为分肺气阴虚、肺脾两虚、肺肾气虚等，此期治疗宜标本兼顾，以清热化痰、滋阴润肺为法，常用清燥救肺汤、二陈汤合三子养亲汤、沙参麦冬汤、百合固金汤等方加减。另外瘀血作为病理因素贯穿于病程始终，临床支气管扩张患者多有血瘀之症，如：唇甲紫绀，面色晦暗，舌底静脉迂张，弦脉等。此乃“久病入络；久病必瘀”之征。根据临床辨证，分别给予凉血止血药(玄参、生地、丹皮、茜草、青黛等)，活血止血药(紫珠草、益母草、侧柏叶等)，滋阴降火止血药(沙参、麦冬、百合、天冬等)，益气摄血药(党参、黄芪、白术、山药等)，临床疗效甚佳。

1.2 顾护脾胃贯始终：

脾胃为生化之源、后天之本，脾土又为肺金之母。肺系疾病日久，常有肺气耗损，易出现“子盗母气”之象，因而治疗时更须时时注意顾护脾胃，以免生化之源受损.酿湿生痰，再由母病及子，导致咳嗽不宁。在用清肺药时须选取甘寒之品，如桑白皮、芦根、银花、云雾草、佛耳草、鱼腥草等，而少用或不用苦寒之品，如山栀子、野、大青叶、山豆根等；在遣方用药时常选用炒制或蜜炙之品，以折其寒性，顾护脾胃，如炒前胡、炒苏子、炙桑白皮等，并常加用焦山楂、焦六曲、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡金等健胃消食之品以增强脾胃运化功能；在缓解期调补时更须肺脾同补，选用炒扁豆、炒白术、怀山药之类，以顾护脾胃。

1.3 饮食调护当重视：

在药物治疗支气管扩张的同时，无论急性期还是缓解期都需强调戒烟，不食油炸火烤或烟熏咸鲞之品，慎食冰冻冷饮之品，同时注意肩颈部的保暖。因吸烟可损伤肺泡上皮细胞；而油炸火烤、烟熏咸鲞之品属美味发食，易引动内外之邪，致病迁延难愈；而“形寒饮冷则伤肺”，不食冰冻冷饮，注意适当保暖，则更属古训。

1.4 调畅情志理肝气：

我们在长期临床实践中观察到，支气管扩张患者因病程较长，反复发作，常合并有焦虑、紧张、心烦、夜寐不宁等表现，且情绪剧烈变化时，易致病情急性加重。肝主疏泄，性喜升发，肺主肃降，调畅气机，二者相互协调，共主全身气机的平衡。另外，从经络走行来看，足厥阴肝经“其支者，复从肝，别贯阴，上注肺”(《灵枢・经脉》)。若患者素体肝旺，七情内郁，气郁化火，肝火循经上行，横逆侮肺，木火刑金，气火上逆，阳络损伤而血随之上溢，则发为咳嗽、咯血。此类患者治疗时需调畅肝气，宜加用柴胡、枳壳、柏子仁、淮小麦等疏肝理气、养心除烦，尤其是重用淮小麦一药，其味甘、性微寒，养心除烦之功颇佳，现代研究认为其有调节植物神经的功能。

2 病案举例

患者，女，32岁，工人。2008年7月1日初诊。患者在2岁时患麻疹合并肺炎，经治疗麻疹虽愈而咳嗽反复发作未见好转，7岁以后反复出现咯血，出血量时多时少。25岁以后咳嗽咯血增加，伴气促，每年咯血4~5次，每次咯血量50~200 ml，在秋冬两季发生。本次发病前伴气促，咯痰量增加，痰为黄绿色粘稠性脓痰，自觉胸中有痰液翻滚。6月25日下午因剧咳而咯血，经当地医务室打“止血针”处理后效果不佳。就诊时咳嗽不止，日咯血十余次，呼吸略促，胸闷心慌，尿微黄，大便干结，每日1次，舌质红、苔黄腻，脉滑数。两肺可闻及湿性罗音，以右下肺较多。CT报告：右下肺支气管扩张合并感染。血常规：白细胞16.4×109/L，中性79%，淋巴20%，大单核1%，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白100 g/L。辨证：痰热蕴肺，热伤肺络。治法：清热化痰，凉血止血。方用千金苇茎汤化裁。药物组成：鲜芦根、生薏苡仁各60g，鱼腥草、败酱草、云雾草、紫珠草各30g，肺形草15g，冬瓜子、紫草、茜草、天竺黄、淡竹茹、黄芩、火麻仁、郁李仁、枳壳、陈皮、茯苓、侧柏炭、前胡、苏子各10g，甘草5g。每日1剂，清水煎，分早晚2次服。

服药后排腥臭大便2次，咳嗽气促减轻，咯血量明显减少，1周后血痰消失，咳少量白痰，舌红、苔薄白，脉滑。拟原方出入：鲜芦根、 生薏苡仁各60g，前胡、苏子、杏仁、枇杷叶、紫草、茜草、天竺黄、淡竹茹、黄芩、陈皮、冬瓜子、茯苓各10g，云雾草、鱼腥草各30g，肺形草15g，甘草5g，又服14剂后，咳嗽、咳痰基本消失，继予调补肺脾之剂以巩固疗效。

按：宋师最擅以千金苇茎汤化裁治疗支气管扩张症。方中重用鲜芦根、冬瓜仁、生米仁清热排脓； 鱼腥草、云雾草、七叶一枝花、败酱草等清热解毒； 天竺黄、生竹茹、竹沥、半夏等加强清化热痰的疗效；患者伴有咯血的症状，加入黄芩炭、紫珠草、阿胶珠等清热凉血止血；同时“肺与大肠相表里”，予火麻仁、 郁李仁、枳壳行气通便，使肺气得以宣降，咳喘自止。诸药合用，共奏清肺化痰，凉血止血之功，故收效甚佳。

3 参考文献

[1]蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学[M] .北京：中国协和医科大学出版社，2005：898-907.

[2]何礼贤.肺部感染性疾病[M]. 上海：上海医科大学出版社，1996：225-228.

[3]王长春.肺血宁治疗顽固性支气管扩张咯血30例[J]. 中国中西医结合杂志，1995，15(5)：61.

收稿日期 2008-11-21