靶控输注在临床麻醉中的应用

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摘要：目的：利用靶控输注的技术应用依托咪酯乳剂，研究其对患者围术期应激反应的调控。方法：45例择期手术的患者随机分为３组，每组15例：Ⅰ组为对照组，不使用依托咪酯；Ⅱ组为依托咪酯持续静脉推注组，Ⅲ组为依托咪酯靶控输注组。在麻醉前，插管后，切皮后，缝皮时，术后第1天清晨4个时点测皮质醇、血糖；停药后30min测静脉糖耐量试验。结果：I组术中各时点皮质醇水平高于正常值，Ⅱ组插管时皮质醇水平高于正常值，Ⅲ组各时点皮质醇水平在正常值范围内；Ⅱ、Ⅲ组皮质醇水平随给药时间延长而下降；所有患者术后第1天晨皮质醇恢复正常。Ⅰ组插管后血糖增高，停药后30min静脉糖耐量异常；Ⅱ、Ⅲ组血糖及糖耐量未见异常。结论：麻醉中利用靶控输注的技术复合依托咪酯乳剂可更好地调控围术期应激反应。依托咪酯乳剂对术前糖代谢正常的患者术中糖代谢无明显影响。

关键词：麻醉; 依托咪酯; 药物投予系统; 应激反应

中图分类号： R614．1 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2007)06-1182-03

The Effects on Neuroendocrine stress response with target controlled infusion system for Etomidate/JIANG Yi-hong, LIN Gao-xiang, SHI Qing-feng,et al.∥The Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin 541001, China

Abstract:Objective:To observe the effect on neuroendocrine stress response with target controlled infusion system for Etomidate. Methods:Fourty-five patients underwent selective operation were divided into 3 groups, 15 cases in each group: Group Ⅰ was contrasting group, use no Etomidate; Group Ⅱ was the group of Etomidate with continue infusion; Group Ⅲ was the group of Etomidate with Target controlled infusion (TCI). The change of cortisol and blood glucose at four points were monitored before the anesthesia; just after the intubations and incision; at the time of suture.Results:The level of cortisol in group-Ⅰ of each point was higher than the normal; The level of cortisol in group-Ⅱ at the time of intubations was higher than the normal; The level of cortisol in group-Ⅲ was in normal at each point. The cortisol of group-Ⅱ and Ⅲ were degressive with the time. The level of cortisol in all the patients recovered in the first morning of post-operation. In group-Ⅰ, the level of blood glucose increased at the times of intubations, and Glucose-Tolerance-Test shows abnormal. There were no significant blood glucose changes in other groups. Conclusion:Etomidate could control the stress response to the surgery better during the anesthesia. There was no significant effect on the neuroendocrine stress response to the patients whose neuroendocrine were normal before the operation.

Key words:anesthesia; Etomidate; drug delivery system; stress response

围麻醉期应激反应可改变机体的内分泌、代谢及免疫功能,影响外科疾病的转归和患者的预后。如何调控围麻醉期应激反应的程度,已成为人们关注的热点,目前尚无理想的处理措施。依托咪酯乳剂自临床应用以来，它起效时间迅速，作用时间短，麻醉效能强，对心血管干扰轻，在麻醉诱导中的应用一直得到麻醉医师的认可[1]。有报道其对肾上腺皮质功能有一定抑制作用[2]，因而较少在麻醉维持中应用。本研究利用依托咪酯这一特性，应用靶控输注技术以试图减轻患者围术期的应激反应，现总结如下。

１ 资料与方法

１．１ 一般资料

择期手术需插管全麻的患者，术前访视ASA在Ⅰ～Ⅱ级，排外肝肾功能障碍，无内分泌疾病史及家族史，术前空腹血糖6.0mmol/L以下，近期内未服用任何含激素类药物，即进入研究对象组。包括患者45例：男17例，女28例，年龄19～56岁。其中，妇科手术10例，胃肠外科手术15例，颅脑外科5例，乳腺外科8例，骨科7例。

１．２ 麻醉方法

根据随机原则将患者分为3组，即I组（空白对照组），Ⅱ组（持续静脉推注组），Ⅲ组（靶控输注组），每组15例。麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/kg, 芬太尼4μg/kg, 阿曲库胺0.6mg/kg，根据分组情况使用依托咪酯：Ⅰ组术中不采用依托咪酯麻醉，Ⅱ组在诱导中使用单次依托咪酯0.15mg/kg静脉推注，插管后即开始使用依托咪酯0.4 mg・kg-1・h-1的速度微量泵持续静注至术毕停药；Ⅲ组在患者入睡后即开始以效应室浓度0.4 mg/L的速度靶控输注至术毕停药。45名患者术中麻醉维持以芬太尼、依托咪酯、阿曲库胺持续微泵输入；必要时追加芬太尼2μg/kg间断静脉推注。

１．３ 术中监测与记录

所有患者常规监测心电图、心率、无创血压、经皮血氧饱合度、体温。在麻醉前（T0），插管后5min（T1），切皮后5min（T2），缝皮时（T3），术后第１天清晨（T4）测血糖、皮质醇。术毕，停用物30min后行静脉糖耐量试验：50%葡萄糖按0.5g/kg静脉推注，3～5min内推完。葡萄糖静推完毕后30min、60min、120min测血糖；血糖30min在11.10～13.88 mmol/L范围内，2h内降至正常即判定为糖耐量正常；如2h后血糖仍大于7.77 mmol/L，即判断为糖耐量异常[3]。

１．４ 药物与仪器设备

依托咪酯采用江苏徐州恩华药业生产的依托咪酯脂肪乳剂（20mg/10ml）。静脉输注泵采用浙江大学医学仪器有限公司WZS-50fz双道静脉微量输注泵行芬太尼+阿曲库胺、依托咪酯的静脉持续输注。靶控输注泵采用北京思路高高科技发展有限公司生产的TCI-1型靶控输注泵行依托咪酯的靶控输注。血糖监测采用美国LifeScan international Inc生产的SureStep 微量血糖仪。采用罗氏公司生产免疫生化试剂，电化学方法进行血浆皮质醇测定。

１．５ 统计学处理

所有数据以均数±标准差（±s）表示，应用SPSS For Windows 统计学处理软件包处理：组内比较用单因素方差分析，组间比较用多个样本的方差分析。P

２ 结果

２．１ 各项指标比较

患者年龄、性别比、BMI、手术时间及芬太尼总用量的差异无显著性（见表1）。

2.2 围术期皮质醇的变化

Ⅰ组患者于插管后、切皮后及缝皮时皮质醇均高于正常值，与麻醉前相比，插管后皮质醇增高有统计学意义；Ⅱ组患者插管后皮质醇高于正常值，但与麻醉前相比，但差异未显示出统计学意义；余各时点皮质醇值均在正常范围内，但缝皮时皮质醇值降低，与其他各时段及各组相比，差异有显著性意义。Ⅲ组患者围术期各时点皮质醇均在正常范围内；但与I组相比，插管后、切皮后、缝皮时的皮质醇水平较低，差异有显著性；与麻醉前相比，切皮后及缝皮时皮质醇明显降低，差异有显著性意义；缝皮时的皮质醇最低，与其他各时段相比，差异有显著性意义。所有患者术后第一日晨皮质醇恢复正常（见表2）。

2．3 围术期血糖变化及静脉糖耐量试验

Ⅰ组患者气管插管后5min血糖增高，余组各时段患者血糖差异均无显著性。Ⅱ组与Ⅲ组患者围术期血糖均在正常范围（见表3）。术毕I组患者静脉糖耐量试验异常，表现为葡萄糖静脉推注完毕后2h后血糖仍大于7.77 mmol/L，但血糖值升高与其他组相比，未见显著性。Ⅱ组与Ⅲ组患者静脉糖耐量试验均在正常范围（见表4）。

３ 讨论

靶控输注（Target controlled infusion，TCI）是近年来发展起来的一种新的静脉麻醉技术，通过计算机程序控制药物输入以迅速达到并维持靶浓度，从而增加了静脉麻醉的可控性。为观察靶控输注依托咪酯对患者围术期肾上腺皮质功能的影响，本研究中使用靶控输注依托咪酯行全凭静脉麻醉维持，监测患者皮质醇和血糖的变化，以了解依托咪酯靶控输注方法对外科手术患者应激反应的影响。

本研究的结果显示患者在性别、年龄、手术时间及体重指数相比差异无显著性，实验结果有可比性。在以效应室浓度0．4mg/L的速度[4]行依托咪酯靶控输注，与依托咪酯0．4 mg・kg-1・h-1的速度微量泵持续静脉推注相比，靶控输注组依托咪酯总用量较大。

通常情况下，皮质醇在术中及手术当晚升高，高于正常界值，术中血糖升高[5]。复合麻醉中芬太尼不能完全抑制应激反应[6]。本研究也显示未复合应用依托咪酯时，芬太尼用量较大，但与麻醉前相比，患者插管后、切皮后及手术结束时皮质醇均高于正常值，其中插管后5min皮质醇及血糖升高有统计学意义，表明气管插管的应激反应明显；术中血糖正常，但术毕静脉糖耐量试验异常，未能完全抑制围术期应激反应。未复合使用依托咪酯的麻醉不能充分抑制围术期各种应激反应， 为追求更完善的麻醉，麻醉医师们使用新全麻药、合理配伍静脉和吸入药、全麻联合椎管内、术中与交感神经阻滞药等配伍、术后镇痛等方法来试图达到一种理想的“无应激麻醉”[7] 。Nicholson等[8] 2002年的研究认为依托咪酯成功地抑制了机体对手术的皮质醇反应，但不能抑制患者术后血浆骨钙素降低及儿茶酚胺、白介素-6，血糖浓度升高。本研究试图利用依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制特性达到“无应激麻醉”状态。结果显示用持续静注的方法复合依托咪酯麻醉，气管插管时皮质醇的升高，但未显示出统计学意义。而以效应室浓度0.4 mg/L的速度行依托咪酯的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇升高。提示靶控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各种应激反应。麻醉维持中不论采用依托咪酯的持续静脉推注或靶控输注方法，均使患者皮质醇水平随时间的增加而呈现进行下降，尤以靶控输注明显。早在20年前，用连续静脉输入依托咪酯时即发现它可抑制11-β-羟化酶，此酶由肾上腺分泌，功能是转化11-脱氧皮质醇为皮质醇，从而增加了副作用发生率，因此现在大多数手术室里依托咪酯仅限于单剂量用于麻醉诱导。尽管单剂量仍能抑制肾上腺分泌皮质醇，但作用是暂时和轻微的，也不伴有任何临床副作用。在本研究中，以依托咪酯0.4 mg・kg-1・h-1的速度持续输入，与以往的1.6mg/min的短时静脉维持速度相比，依托咪酯的量与速度均不大；复合麻醉中依托咪酯以效应室浓度0.4 mg/L的速度[4] 用于麻醉维持，远远低于效应室浓度1mg/L的推荐速度[9,10]，因而实验结果显示术后第1天清晨皮质醇即恢复正常水平。各种复合应用依托咪酯的输注方法对患者血糖及糖耐量无明显影响。

本研究认为对ASAⅠ～Ⅱ级的患者，使用靶控输注的方法应用依托咪酯麻醉，能更好地调控围术期插管、切皮时的应激反应；在依托咪酯的临床应用中，将靶控浓度控制在效应室浓度0.4mg/L，患者生命征平稳，未发现明显副作用。依托咪酯靶控输注是对理想的“无应激麻醉”的一种探索。

参考文献：

［1］ SPRUNG J,OGLETREE-HUGHES M L,MORAVEC C S.The effects of etomidate on the contractility of failing and nonfailing human heart muscle［Ｊ］. Anesth Analg，2000，91(1):68-75.

［2］ WAGNER R L,WHITE P F.Etomidate inhibits adrenocortical function in surgical patients［Ｊ］. Anesthesiology,1984,61(6):647-651.

［3］ 曾因明.危重病医学:面向21世纪课程教材［Ｍ］.2版. 北京:人民卫生出版社, 2006：127.

［4］ 蒋奕红, 黄龄瑾.靶控输注依托咪酯在椎管内麻醉患者镇静的研究［Ｊ］. 广西医科大学学报, 2004,21(5)：711-712.

［5］ 陈绍祥,曾祥龙,罗兰,等.手术麻醉对围术期血清激素和血糖的影响［Ｊ］．第四军医大学学报，1997,18(5):474-476.

［6］ 王越洪,林派冲,陈达强,等. 芬太尼麻醉手术中血糖和胰岛素的变化［Ｊ］. 暨南大学学报(自然科学与医学版), 1999,20(4):85-87.

［7］ 邓硕曾. 应激与无应激麻醉［Ｊ］. 临床麻醉学会杂志,2003，19(9):574-575.

［8］ NICHOLSON G,BRYANT A E,MACDONALD I A.Osteocalcin and the hormonal, inflammatory and metabolic response to major orthopaedic surgery［Ｊ］. Anaesthesia, 2002,57(4):319-325.

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［10］ VIJN PCM,SNEYD J R.I.V. Anaesthesia and EEG burst suppression in rats: bolus injections and closed-loop infusions［Ｊ］. Br JAnaesth,1998,81(3):415-421.

(收稿日期： 2007-02-15)

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