额颞大骨瓣减压术在高血压基底节区脑出血合并脑疝中的应用

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[摘要] 目的 探讨额颞大骨瓣减压术治疗高血压基底节区脑出血合并脑疝的效果。 方法 回顾性分析36例行开颅血肿清除+去额颞大骨瓣减压术治疗高血压基底节区脑出血合并脑疝的患者，按ADL（日常生活能力）分级评价手术疗效。 结果 术后3个月内死亡3例，其余患者ADL分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级8例、Ⅲ级12例、Ⅳ级7例、Ⅴ级3例。 结论 额颞大骨瓣减压术是治疗高血压基底节区脑出血合并脑疝的有效方法。

[关键词] 高血压脑出血；脑疝；额颞大骨瓣减压术

[中图分类号] R651.1+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0156-02

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病[1]。据有关统计，HICH占自发性脑内血肿的60%，其死亡率高达38%～43%[2-4]。目前，对HICH的手术方式多种多样，如大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术、锥颅血肿引流术等。但对于HICH合并脑疝患者的治疗目前存在争议，有学者认为HICH合并脑疝或手术时距离发病时间>48 h、血肿周围脑水肿已形成者，选择小骨窗显微手术应慎重[2-4]。回顾性分析我科2008年1月～2012年1月期间对36例高血压基底节区脑出血合并脑疝行额颞大骨瓣开颅减压术治疗的患者，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2012年1月我院对HICH合并脑疝患者行开颅血肿清除+去额颞大骨瓣减压术共36例，男20例，女16例，男女比例1.25∶1。年龄42～77岁，平均59.5岁。术前GCS评分3～8分，平均6.5分。术前CT提示血肿均位于基底节区，血肿大小60～120 mL，平均80 mL，其中8例血肿破入脑室。发病后和入院时均有意识障碍，按照GCS评分3～5分25例，6～8分11例。单侧瞳孔散大，对光反射障碍或消失30例，双侧瞳孔散大对光反射障碍或消失6例。呼吸基本正常27例，潮式呼吸或过度呼吸9例。

1.2 HICH合并脑疝病例入选标准与排除标准

1.2.1 入选标准 ①既往高血压病史；②入院时有意识障碍；③入院时GCS评分≤8分；④双侧瞳孔散大或双侧不等大，对光反射障碍或消失；⑤术前CT提示：血肿位于基底节区，血肿≥60 mL，病变侧侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位（≥1.0 cm），环池受压变形或闭塞等表现。

1.2.2 排除标准 ①双侧瞳孔散大固定、自主呼吸明显变慢甚至停止，GCS评分3分者；②一般情况差，心肝肾功能有严重功能障碍，不能耐受手术者；③凝血功能障碍严重紊乱者；④家属要求不手术者，术前术中死亡者。

1.3 手术方法

①手术切口。起于病侧颧弓上对耳屏前1.0 cm处，弧形行向上后方，横跨过耳廓上缘至外耳孔垂直线后缘上行，于顶结节绕向与中线平行处，距中线1.0 cm向前止于额部发际内。②颅骨切除。一般以蝶骨嵴为中心，前方达额际部，后方到颞际，骨床位较低，可达颧弓额突和颞突部。一般去除颅骨面积要>12 cm×12 cm才能起到减压作用。③沿骨窗周边充分悬吊硬脑膜。④弧形线或“X”形切开硬膜。⑤取颞叶入路进入血肿腔，缓慢吸出血肿腔内积血。如果血肿腔及入路通道内有少量渗血，可用明胶海绵等压迫止血。血腔清除完毕时于血肿腔内放置引流管，若术后残余血肿量较大或再出血，可经引流管注射尿激酶引流血肿。⑥破入脑室的处理：根据患者情况，破入双侧脑室并铸形或脑积水者，可加行对侧脑室引流术。⑦血肿清除、止血满意后，硬脑膜予减张修补。⑧按层缝合伤口。

1.4 术后治疗

术后常规送ICU予以最佳监护及治疗，病情平稳后回神经外科病房。根据病情实行“三早”：早期气管切开、早期肠内营养、早期运用抗酸药以减少术后并发症。定期复查头颅CT及生化常规，积极调控血压，争取在1周内将血压调控至基础血压。在恢复期可根据患者情况早期行高压氧、针灸等康复治疗，促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。

1.5 疗效评价

术后3个月，患者ADL（日常生活能力）分级评价临床疗效。

2 结果

符合入选标准的共36例，无一例术中死亡，术后再出血4例，脑膨出5例，硬膜下积液3例，均予保守治疗治愈。术后3个月内死亡3例，死亡率8.33%，死于肺部感染2例、颅内感染1例；术后3个月存活患者ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级：恢复工作及社会活动，3例。Ⅱ级：恢复家庭生活，8例。Ⅲ级：拄杖可行走，生活需人照顾，12例。Ⅳ级：卧床不起，意识清醒，7例。Ⅴ级：植物生存，3例。恢复良好（ADL Ⅰ～Ⅲ级）23例，占63.9%。典型病例：患者，女，72岁，因“突发意识障碍3 h”入院。入院时呈中度昏迷状，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，左侧直径2 mm，右侧4 mm，对光反射均消失。术前头颅CT如图1。急诊全麻下行颅内血肿清除、去骨瓣减压术，术中去除右额颞骨瓣面积约15 cm×12 cm。手术顺利，术后3 d复查头颅CT如图2。随访3个月，患者ADL分级：Ⅱ级。

3 讨论

HICH是神经外科最常见的急诊重症性疾病之一，具有很高的致残率和致死率。HICH合并脑疝者死亡率极高，仅不足半数患者可生活自理。因此，早期、正确的处理直接影响着出血性卒中患者的预后。基底节区脑出血是HICH最常见的部位，约占70%，常为豆纹动脉出血，豆纹动脉供应内囊、尾状核的头部和体部、苍白球、壳核及前联合的外侧部。HICH的手术方式多种多样，针对不同的手术条件和不同的病例采用个体化的治疗是科学的。目前国内多采用小骨窗开颅血肿清除术、钻孔引流术及穿刺碎吸术等，但在患者已昏迷、单侧或双侧瞳孔散大即脑疝存在的情况下，对于显微外科技术不很成熟的基层医院，直接去除额颞大骨瓣[6]，颞叶入路，暴露血肿后大部清除，更能有效地抢救患者生命，本组病例死亡率仅8.33%。与其他手术相比，额颞大骨瓣减压术具有以下优点：①形成的骨窗大，可充分显露前颅窝及中颅窝，直视下操作止血，减少了对正常脑组织不必要的损伤。②骨窗大，可产生一个足够的颅内代偿空间，迅速减低颅内压；在术后脑水肿高峰期，大骨窗还可避免因脑膨出所造成的脑组织嵌顿、坏死，也可避免再出血致脑疝发生；同时，颅内压的减低，可改善脑干等重要脑功能区血液循环，有利于后期神经功能的恢复，改善患者预后。③手术咬除蝶骨嵴返折部、额颞底侧骨板，下缘直达颅底，从颞叶底面解除了血肿对侧裂区的压迫，可明显改善侧裂区血管的供血、静脉回流障碍等。有学者对采用去骨瓣减压和保留骨瓣治疗后的颅内压进行对比分析，结果发现去大骨瓣组患者术后24 h～1周颅内压均明显低于保留骨瓣组，这显然有利于减轻脑水肿、减少脑组织损害，改善脑循环，为受压脑组织早期恢复创造有利条件[7]。另外与经侧裂入路相比，颞叶皮层及颞叶脑组织内大血管（侧裂内有侧裂静脉、大脑中动脉及其分支等）较少，故经颞叶入路手术，手术入路血管少，出血少，损伤血管的几率也减少[8]。本组病例恢复良好（ADL Ⅰ～Ⅲ级）23例，占63.9%。如图1典型病例术前CT：右侧基底节脑内血肿破入脑室，血肿约80 mL，右侧侧脑室、环池、第三脑室显示不清，中线向左偏移约1.5 cm；经直接去除额颞大骨瓣，颞叶入路，术中损伤小，减压充分。术后3 d CT（图2）：右侧基底节脑内血肿清除、去骨瓣减压术后，CT片中显示右侧额颞部颅骨缺损，脑组织轻度向外膨出，血肿腔内残留少量血肿，右侧侧脑室、环池、第三脑室显示，中线居中。随访3个月，患者ADL分级：Ⅱ级。

额颞大骨瓣减压手术清除血肿时也应注意强调微创，要求术中精细操作，力求把手术的损伤降低到最低限度。一般吸出血肿时不能过快，过快可致受压脑组织复张过快，致复张性损伤或对侧撕裂性出血。手术清除血肿时不宜将血肿整块取出，而应将血肿从中心向周边缓慢吸除，并注意控制吸引器的吸力，不过分强调彻底清除血肿，与脑组织粘连紧密的小血凝块往往为出血所在部位，不必强行清除，以免损伤脑组织及引发再出血。有学者认为不应完全清除腔内血肿，在血肿腔内残留出血点的少许薄层血肿，能有效地防止术中术后再次出血及损伤周围组织[2-4]。另外HICH患者一般只有单一的小动脉破裂出血，手术时绝大多数出血已经停止，所以术中尽可能少用或不用电凝，但如遇活动性出血时应使用电凝，其功率以刚能止血为宜，过小不能充分止血，过大易损伤周围组织，加重损伤。如果血肿腔及入路通道内有少量渗血，可用明胶海棉等压迫止血。

为此，额颞大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术能有效降低病死率和致残率，是治疗高血压基底节区脑出血合并脑疝患者行之而有效的手术方式。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-03-25）