探析临床病理诊断思维的特点

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[摘要] 诊断是疾病有效治疗的基础，建立在病理学形态基础上的病理学诊断与其他临床诊断相比，显得更为可靠。这种可靠性恰恰来源于诊断思维。如果说病理诊断是疾病诊断的“金标准”，那么病理诊断思维便是疾病诊断的“金钥匙”。本文根据作者多年的临床经验，从临床角度探讨分析了病理诊断思维的特点，以期为提高临床病理诊断思维的准确率提供基础和参照。

[关键词] 临床；病理诊断；思维特点

[中图分类号]R365[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-157-02

本文对临床病理诊断思维的特点作一探析：

1 前言

病理诊断是病理医生通过对病变组织进行肉眼观察或将病变组织制成切片进行镜下观察以判断病变部位、病变性质的一种特殊方法，是目前临床上唯一能够确诊疾病的诊断方法[1]。与其他临床诊断不同，病理诊断的对象是细胞成分或者组织成分，它通过观察病变组织或器官局部形态的改变来判断疾病，是一种将整体和部分相互联系的诊断方法。病理诊断因有着较高的正确率而被誉为“金标准”或“金诊断”。病理诊断为什么有着其他临床诊断无法比拟的正确诊断率？它有哪些优点？是否存在不足？本文将对这些问题进行讨论和分析。

当今病理学的研究中，更多的学者关注到病理学教学的重要性。大量文献中涉及如何进行病理学的教学，病理学在教学中的应用成为临床病理学的热点，而对于临床病理诊断的实践研究却少之又少，关于临床病理诊断思维的叙述更是屈指可数。本文从作者多年的临床实践经验出发，从临床角度探讨分析了病理诊断思维的特点，并通过分析，为提高临床病理诊断思维的准确率提供理论基础和参考建议。

2 临床病理诊断与一般临床诊断

有时候医生会运用已有的医学知识、经验以及对疾病的认识过程对疾病做出诊断，这种诊断方法与病理诊断既有着明显的不同，又有着不可割舍的联系。病理诊断是医生通过肉眼观察病变组织成分的变化，综合各种临床症状，并根据已有的医学知识和经验，对病人的病情做出判断。而前一种方法只是一般的临床诊断方法。两种方法在进行判断时所用的思维方法也不同。下面着重介绍临床病理诊断的优点。

3 临床病理诊断思维的特点

3.1 主客观的矛盾体

临床病理诊断时，医生进行观察的对象是病理切片，即医生思维时以这些病理切片为主要依据进行认识理解、分析综合，病理切片是思维的第一客体。但病理诊断中，思维的对象却不仅仅是病理切片，它还包括患者的病史、症状、体征等其他临床资料。因此我们可以说思维的客体是患者而不是一些简单的病理切片。因为疾病是发生在患者身上，而患者对于病情的叙述往往带有很大的主观性，这种主观性又常常会影响医生诊断的准确性，甚至会使医生造成误诊。从临床医生的角度分析，病理医生得到的病变组织及病人的临床资料常常是由临床医生提供，而临床医生的主观性对患者又有着很深的影响，这种影响又进一步阻碍了病理医生的判断。例如：临床医生在进行检查时，取材部位或方法的不正确、提供的资料不全或错误都将影响病理医生诊断的准确性，严重时会造成很大的医疗事故[2]。

3.2 思维的整体性和层次性

病理诊断医生在对复杂疾病进行诊断辨别时，常常会体现出思维的整体性和层次性。具体表现在：复杂病变在机体内虽然表现不一，但各种症状之间互相联系，构成整体；各种病变组织出现的机理和反映病变的角度虽然不同，但彼此之间互相联系，互相补充，构成整体；这种思维的整体性还突出表现在分析病变组织的变化中，因为在分析这些变化时，不能就图而论，必须与患者病史、症状、体征等结合起来，将病变组织和以上症状作为共同的思维对象。从而对疾病做出正确的诊断和辨别。在对病变组织的变化进行分析整合时，医生通常采用严格的诊断步骤，首先确定有无病变，然后确定病变性质，最后确定病变部位、范围等。这又体现出不同层次的思维，即思维的深度问题，思维层次每深一步都是对病变本质的深刻认识。

3.3 具体性与概括性

与科学研究思维不同，病理诊断思维是一个归纳的过程，是从整体到局部，从具体到概括的过程。每一种疾病在诊断中都有着自己特殊的推断规律，但即使是同一种疾病，它在不同的病人身上也有着不同的表现，这就要求病理诊断医生对具体问题进行具体的分析，通过疾病的具体化思维寻找病因，做出诊断。同一种疾病有着相同的规律，而每一个病例都是一个独立的个体，因此每一次的诊断都是一次全然不同的思维过程，每次诊断都经历着从一般病理推断的规律过度到具体病理推理的过程。

3.4 逻辑与非逻辑

临床病理诊断不仅是一种逻辑思维的过程，它还包含着很重要的非逻辑性思维。因为病理诊断的思维过程不仅是包括从一般到个别的严密思维方式，还包括从个别到一般的非逻辑思维成分。即在进行病理诊断时，病理诊断医生不仅运用概念、判断进行思维，还运用形象思维（对个体形象进行识别、理解、想象、综合等）以及一些诊断经验。作为病理医生，不仅要培养逻辑思维能力，更要注重非逻辑思维能力的培养，因为经验对于病理医生诊断的成功起着举足轻重的作用。一个有名的病理医生曾经这样说过，只有认真经手和阅读10 000例以上的病例后，才能做出初步的病理报告；而只有经手过30 000例以上病例后才能检查下一级医生的病理报告。由此可见，作为病理医生应不断阅片、积累经验和知识，提高自己诊断的准确性[3]。

4 临床病理诊断思维的不足

4.1 定性分析

由于诊断病理学是一门形态学科，其诊断的主要目的是对有形态学改变的疾病，尤其是有明显特征和具有确定诊断性病变的疾病进行诊断，是对疾病的定性却难以做到定量。因此病理诊断的思维大多属于定性分析而非定量分析。这样，对于无形态改变的疾病或一些代谢性疾病,病理学并不能对其做出正确的诊断。即使是在形态学改变的疾病中，一次活检的病理学诊断只反映某一疾病发展中某一特定阶段的病理变化，然而多数疾病的发展又具有多阶段性，而有些疾病只在一定阶段才显示出其特征性变化。此外，形态变化也具有一定的滞后性，例如对于心机梗死的诊断，起初看到细胞核的变化一般需要四小时左右，六小时以后才能肉眼辨认出梗死灶，如果取材样本的病变恰恰处在非特征期，势必会造成诊断上的漏诊和误诊。因此，病理诊断有时可能使医生产生诊断失误，这样的失误在基层的中小医院，由于缺乏新技术的应用，局限会更加突出。

4.2 主观经验性

病理诊断是医生借助于临床表现手术所见、肉眼观察和光镜下患者细胞的形态、组织结构的特征做出的主观推断，这种推断中，经验起着重要的作用。有关研究表明：病理诊断准确率的高低在相当程度上受病理医师的基本知识、对某一疾病的认识程度、阅片经验及逻辑思维的影响。对于一些交界性病变的判断，病理医师往往通过感性和直觉的成分大于理性成分，诊断的人为性和武断性常常会导致不同的病理医生对同一患者的疾病得出不同的结论。美国的翰霍普金斯医学院的外科学教授Bloodgood曾做过一个试验：他将60例乳腺交界性疾病的病例提供给一组病理医师各自进行诊断，试验得到的结果是：就疾病的良恶性而言，没有任何一个病例达成一致的认识。因此，临床病理诊断思维的人为性和主观性也常常导致诊断失误[4]。

4.3 复杂性

病理学诊断不像大多数临床检验一样可以在在人群中抽样并进行统计学检验，它属于经验性诊断，是靠复杂的思维过程而得出的一种判断和推理，有时是一种模糊的概念和思维。而疾病的发生发展本身便是一个动态的过程，这种动态的过程也会给病理诊断过程增添难度。因为人的认知能力是有限的，疾病在不断的变化发展中，所以给诊断带来很大的困难。在诊断中，即使对病人追踪观察，即使把握疾病的规律，也难免出现一些麻烦。

[参考文献]

[1]张品南,王忠泉.病理诊断的灰区[J].中国医疗前沿,2007,2(9):6-7.

[2]钟本土.临床病理讨论在病理学教学中的应用[J].杭州师范学院学报(医学版)，2007,27(4):271-273.

[3]杜月光，薛洪燕.病理诊断中的思维特点浅议[J].医学与哲学,2003,24(5):30-31.

[4]郭艳红.临床病理诊断思维的特点[J].中国医药导报,2007,4(6):96.

（收稿日期：2008-03-23）