链激酶静脉溶栓治疗早期急性心肌梗死疗效分析

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【摘要】 目的 探讨链激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效。方法 在心电图监测下，对68例急性心肌梗死患者行链激酶静脉溶栓治疗。结果 68例患者中冠脉再通44例，再通率达64.7%；未再通24例，其中死亡4例，病死率为16.7%。不同时段溶栓时其并发症的发生率间差异有显著性（P<0.005）。结论 早期溶栓治疗可减少并发症，降低病死率。 【关键词】 急性心肌梗死；溶栓治疗；链激酶

Analysis of curative effect of the streptokinase on early acute myocardial infarction

【Abstract】 Objective To observe the efficacy of intravenous thrombolytic therapy of streptokinase on early acute myocardial infarction (AMI).Methods 68 patients with AMI were treated by intravenous thrombolytic therapy of streptokinase under electrocardiogram monitoring.Results The coronary recanalization were observed in 44 cases, with a recanalization rates of 64.7% and no recanalization was found in 24 cases. Four patients dead, with a mortality rate of 16.7%. The rate of complications during the different stages of thrombolytic therapy were significantly different (P<0.005).Conclusion Early application of thombolytic therapy to AMI can decrease the complication and mortality rate.

【Key words】 acute myocardial infarction; thrombolytic therapy; streptokinase

早期快速复通梗死动脉的再灌注是治疗和改善急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）生存率和远期预后的关键。在再灌注治疗中，早期静脉溶栓治疗方便快捷，是明显降低AMI患者病死率最有效的治疗方法之一。本文旨在观察链激酶静脉溶栓治疗早期AMI的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照WHO诊断标准，选择2003年1月～2005年12月收治的AMI患者68例，均符合下列条件：(1)持续胸痛≥30min，含服硝酸甘油症状不能缓解；(2)下壁心肌梗死时，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF中2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，前壁及广泛前壁心肌梗死时，心电图上相邻2个或2个以上胸前导联ST段抬高≥0.2mV；(3)血清肌酸激酶等心肌酶谱升高；(4)无使用溶栓药物禁忌证［1］。本组男52例，女16例，年龄26～80岁。其中，下壁心肌梗死18例，前壁心肌梗死30例，广泛性前壁心肌梗死20例，均为早期AMI患者。发病至溶栓开始时间<6h 24例，6～12h 42例，12～24h 2例。

1.2 方法 入院后测定心肌酶谱、激活的凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血时间和凝血酶原时间。静脉溶栓前，给予链激酶150万u用10ml 0.9%氯化钠溶液稀释后再加入0.9%氯化钠溶液100ml中，1h内静脉泵入。同时嚼服阿司匹林300mg/d，1天后改100mg/d长期口服。溶栓结束12h后，给予低分子肝素钙5000u皮下注射，每12h1次，共7天。溶栓治疗后观察胸痛的程度以及心律、心率和血压的变化；严密监测心电图，在2h内每隔30min记录1次12导联心电图，并根据病情随时记录，以后每天2次，观察ST段抬高和下降的变化以及各类心律失常。溶栓后24h内每隔2h测定1次心肌酶谱，以后每天1次，直至心肌酶恢复正常。并每天1次测定凝血酶原时间，连续3天。注意观察有无皮肤、消化道、泌尿道和脑等的出血情况以及不良反应。

1.3 溶栓后冠脉再通标准 (1)胸痛在2h时内减轻80%或消失；(2)2h内出现再灌注心律失常；(3)2h心电图上原抬高的ST段下降≥50%；(4)血清肌酸激酶峰值≤16h。符合上述2条以上即判定为再通，但(1)和(2)2条组合不属再通，其中(3)与(4)的特异性最高。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和确切概率法。

2 结果

在溶栓后2h内胸痛明显减轻或消失25例，出现再灌注心律失常18例，其中12例为一过性室性期前收缩，6例为频发室性期前收缩，4例为短阵室速；抬高的ST段迅速下降≥50%40例，其中4例出现ST段下降后再抬高>0.1mV，持续时间>30min；16例血清肌酸激酶峰值提前至起病16h内。根据前述冠脉再通标准判定，有44例符合再通指标，再通率为64.7%，其中有4例出现严重的室性心律失常，预后均较好，无死亡；未再通者24例，其中6例发生严重室性心律失常，3例广泛前壁心肌梗死患者发生严重心律失常合并心力衰竭而死亡，另1例因原有高血压病、糖尿病和高脂血症，在溶栓后出现脑出血，病情恶化于次日死亡。本组病例在不同时段溶栓，其并发症的发生率间差异有显著性（P<0.005，见表1）。表1 不同时段溶栓患者的治疗及预后情况（略）

3 讨论

早期快速、充分持久、有效开通受阻相关血管（IRA）恢复前向血流，挽救更多濒死心肌，保护或恢复受损的左室功能，维持心电稳定，成为改善AMI患者生存率和远期预后的关键［2］。AMI的预后除了取决于IRA是否完全充分再灌注外，还取决于IRA再灌注的时间，即发病至再灌注治疗时间的长短［3］。目前AMI有直接经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和静脉溶栓治疗，直接PTCA可以获得稳定有效持久的IRA开通率，对于高龄、高危以及合并心源性休克的AMI患者，疗效更明显优于溶栓疗法［4］。但大规模的静脉溶栓多中心临床试验证实了早期快速持久静脉溶栓疗法，可直接溶解阻塞冠脉的血栓，使缺血心肌得到再灌注，从而最大限度地限制和缩小梗死面积，降低AMI并发症，改善预后和提高存活患者的生活质量。尤其是在没有条件行PTCA治疗的多数医院，静脉溶栓早期治疗显得尤为重要。

本组资料结果显示，链激酶静脉溶栓治疗AMI，68例中冠脉再通44例，再通率为67.4%，仅1例出现并发症，但无1例死亡；而未溶通组24例，出现严重并发症6例，其中病死4例，病死率为16.7%。溶栓时间在6h以内的病例，大多冠脉再通，溶栓时间在6～12h的次之。对于高龄，尤其是合并糖尿病、高脂血症及心功能不全者，静脉溶栓疗效欠佳。Thiemann等［5］认为，静脉溶栓疗法对75岁以上AMI患者无益。近年来国内外学者均指出，尽管老年AMI溶栓治疗风险大，但得益更大，其净效益较好，仍应积极应用［6］。AMI溶栓治疗后，ST段逐渐回落无再抬高者，急性期心脏并发症发生率低，而有ST段再抬高者，则临床血管再通率低，心功能不全发生率高，分析其原因认为与心肌再灌注损伤有关，也可能出现冠脉痉挛或新的血栓形成［7］。有学者观察到溶栓治疗后，ST段回降后又复发暂时性或持久性ST段上升，反映复发性冠脉闭塞，也可能有冠脉痉挛参与，并得到冠脉造影证实。本组有2例在溶栓后，心电图ST段出现回落又再抬高，经联合应用肝素、阿司匹林、硝酸酯类、钙离子拮抗剂和降脂类药物治疗，心电图逐渐得以改善，说明联合用药的重要性，可减少SMI并发症和改善预后。本组68例中，有24例在起病6h内予以静脉溶栓治疗，大多冠脉再通，说明及时明确诊断，溶栓越早越好，可最大限度地减少病死率，故治疗的关键是快速早期静脉溶栓。对起病超过6h，甚至24h的患者，如仍有进行性胸痛或ST段抬高，静脉溶栓治疗可以最大限度地挽救濒死心肌，故也应积极予以溶栓治疗。

【参考文献】

1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案. 中华心血管病杂志, 1996, 24(5):328-329.

2 Wearer WD, Simes RJ, Betriu A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. JAMA, 1997, 278(23):2093-2098.

4 惠永明，姚丹林，仲崇星，等．急诊直接冠状动脉成形术与溶栓治疗急性心肌梗死比较研究．中国临床医学，2003，10（5）：629-632．

5 Thiemann DR, Coresh SP, Schulman SP, et al.Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myomcardial infarction who are older than 70 years. Circulation, 2000, 101(19):2239-2246.

6 张福春，郭镜萱，毛节明，等．高龄急性心肌梗死溶栓治疗的临床研究．中国循环杂志，2000，15（3）：153-154．

7 景彩，姚道阔，高美常，等.急性心肌梗死溶栓治疗后ST段再抬高的临床分析. 临床心血管杂志, 2004，20(9):525-526.