异位妊娠行药物流产24例误诊分析
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[摘要] 目的：通过对异位妊娠误诊为宫内妊娠行药物流产后发生异位妊娠流产或破裂的时间、出血量等临床表现进行分析，寻找误诊原因，提高异位妊娠诊断准确率，降低误诊率。方法：采用回顾性分析方法对我院2002年7月~2006年8月收治因异位妊娠误诊宫内妊娠行药物流产24例患者的临床资料进行整理分析，寻找误诊原因。结果：24例患者皆未行详细检查确诊宫内妊娠即行药物流产。结论：药物流产前不仅要行尿HCG检查，还应仔细进行妇科检查、B超检查等确诊宫内妊娠方可服药。药物流产时一旦发现无妊娠囊排出，一定想到异位妊娠可能，尽早行相关检查，尽快明确诊断,尽量避免异位妊娠流产或破裂内出血，避免给患者造成不必要的损害。
[关键词] 异位妊娠；宫内妊娠；药物流产；假妊娠囊
[中图分类号]R714.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-129-02
近年来，选择口服流产药物终止妊娠的患者越来越多，同时异位妊娠误诊宫内妊娠行药物流产而导致异位妊娠流产或破裂，延误诊断及治疗时有发生。我院2002年7月~2006年8月共收治异位妊娠患者346例，误诊为宫内妊娠行药物流产患者24例，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院4年共收治异位妊娠误诊为宫内妊娠行药物流产患者24例，年龄18~26岁,流产次数(3.1±1.7)次,停经时间为40~60 d。尿HCG阳性22例，阴性2例，血β-HCG：27~773 mIU/ml；除1例间质部妊娠未破裂外，其他23例于服完流产药后2~4 d发生异位妊娠流产或破裂。查体：除1例间质部妊娠未破裂外均有出血表现和一般异位妊娠体征。
1.2 误诊原因
24例皆为院外服药并且未行妇科检查。其中2例停经40 d后自行购药口服，9例停经后自购测早孕试条，发现阳性后到个体诊所购买口服流产药口服。5例外院B超探及宫内小囊后服药，8例外院查HCG阳性，未行B超检查即行口服流产药终止妊娠。
1.3 治疗方法
保守治疗5例, 3例成功，1例因血β-HCG下降不满意及1例血β-HCG降至正常，但出现发热及腹痛症状而改手术治疗，术中发现右侧输卵管壶腹部妊娠流产扭转1例。手术治疗21例,其中11例失血较多，出血量500~3 000 ml。
2 结果
4年中异位妊娠误诊为宫内妊娠行药物流产患者24例，占6.92%。24例中保守治疗5例，3例成功，另2例改手术治疗。手术治疗21例，其中破裂9例，流产型11例，1例宫角妊娠未破裂行手术治疗，失血性休克4例。24例患者全部治愈。21例手术治疗者中，内出血量达2 000 ml以上者7例，亦较同期患者高，可能与早孕药流时有腹痛、阴道流血及病史较长，患者误认为正常临床表现，延误治疗有关。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
若受精卵种植于宫腔内，称为宫内妊娠，于停经5~6周内显示妊娠囊（蜕膜与羊膜囊形成的双囊）。药物流产一般采用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠。米非司酮是孕酮水平的抗孕激素药，与孕酮受体结合起到阻断靶器官水平孕酮的作用，使其失去生理活性。宫内妊娠时，米非司酮使子宫内膜的蜕膜化无法维持，使胚胎停止发育[1]，内源性前列腺素产生，米索前列醇使子宫平滑肌收缩，使妊娠组织物排出。受精卵种植于宫腔外统称为异位妊娠。异位妊娠在发生破裂前常无明显的腹痛及阴道流血等症状，仅有短期停经史，因胚胎发育不良，妇科检查时多无附件区包块，且子宫亦因充血而增大，而停经４９ d内的早期宫内妊娠子宫增大不明显，造成二者鉴别困难，把异位妊娠误诊为宫内妊娠而行药物流产。另外，临床医师没考虑到异位妊娠，未行必要的Ｂ超检查，亦是误诊原因之一。本组24例患者5例服药前B超提示宫内妊娠，可能是异位妊娠在宫内出现的假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）发生混淆[2]。异位妊娠时由于子宫内膜有蜕膜反应或宫腔积血,10%~20%的患者可能形成假妊娠囊[3]，当仪器分辨率低时，可能将妊娠假囊误认为妊娠囊而误诊为宫内妊娠。部分个体医生无妇产科工作经验，为个人利益所驱动，仅凭停经史及尿妊娠实验阳性即发药，而部分患者也单凭停经史自行在药店购药、服药。异位妊娠（输卵管妊娠）时，输卵管黏膜层受激素影响，有周期性的组织学变化，但不如子宫内膜明显[4]，故异位妊娠误行药物流产后的特点是均有腹痛及阴道流血。输卵管妊娠时，输卵管肌层薄，输卵管妊娠滋养细胞直接植入肌层中，口服米非司酮及米索前列醇使输卵管妊娠部位的蜕膜变性、脱落、输卵管平滑肌收缩，造成妊娠部位出血、破裂或流产，从而引起腹腔内出血甚至休克，如抢救不及时可危及生命。
3.2 经验与教训
药物流产时所用米索前列醇可使输卵管收缩，诱发输卵管妊娠流产或破裂，输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血。若输卵管妊娠不全流产或破裂出血较多且不易自止，严重威胁患者生命，因此，行药物流产前一定要作好宣教，详细行HCG、妇科检查、B超等检查确诊宫内妊娠方可服药，且不可自行服药。本文有５例外院Ｂ超误诊宫内妊娠，因此应提高Ｂ超诊断技术，注意真假妊娠囊的鉴别。真妊娠囊为离心圆即偏于宫腔一侧，而假妊娠囊位于宫腔正中，形态可似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环及双环征，不随孕周增大甚至出现缩小或消失，彩色血流成像检查亦无血流。药物流产时一定到医院内口服米索前列醇，服药后排出物一定要由专门容器收集，并且请妇产科专业人员检查，胎囊确已排出方可回家，以免延误病情。异位妊娠服药后未出现流产或破裂前临床表现与宫内妊娠流产后表现相似，均有腹痛及出血，但宫内妊娠药物流产后阴道出血量大多多于月经量的1~2倍，而异位妊娠时（本文指输卵管妊娠），只有少数患者（15%）多于月经量，而多数少于月经量。异位妊娠服药后腹痛发作时间长短不等，多发生于2~4 d后，这可能为输卵管内膜不能形成完好的蜕膜反应，且含孕酮受体少并且对米非司酮不敏感有关，因此常规用药量不足以即时引起流产或破裂。因此凡出现阴道出血少，腹痛明显，持续性腹痛或缓解后复发，失血表现与阴道流血量不符者，一定想到异位妊娠的可能并及时进行相关检查即妇科检查及彩色超声检查等，一旦确诊为异位妊娠即应按照异位妊娠治疗原则处理。有少数患者可于服药当天破裂，亦应引起重视。另外异位妊娠除输卵管妊娠外，还包括宫颈妊娠、子宫切口妊娠等，一旦误服流产药，出血较输卵管妊娠更加凶险，如处理不及时可危及生命，因此，为避免误诊，服药前一定行Ｂ超检查，高度怀疑异位妊娠时应行彩色Ｂ超检查确诊。
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004.2847-2848．
[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.110-113．
[3]刘珠风,黄容丽.异位妊娠的早期诊断方法[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(1):51-52.
[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004.21.
（收稿日期：2007-07-19）