全身水肿半年,巩膜及皮肤黄染半个月

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇全身水肿半年,巩膜及皮肤黄染半个月范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

病历摘要

患者,男,45岁。因“全身水肿半年、巩膜及皮肤黄染半个月”入院。病人半年前无明显诱因出现全身水肿,无伴发热、盗汗、心慌、气促,在当地医院检查尿常规发现蛋白(+++),诊断为“肾病综合征”,给予中药等治疗(具体不详),但水肿及尿蛋白反复出现。2个月前开始应用泼尼松及环磷酰胺治疗(口服泼尼松80 mg,1次/日;环磷酰胺0.2 g静滴,隔日1次)。在1个月前逐渐出现烦渴欲饮、多尿、善饥、体重下降,空腹血糖20 mmol/L,考虑为“继发性糖尿病”。开始使用胰岛素进行治疗,同时停用环磷酰胺,并且将泼尼松逐渐减量至目前50 mg/日。半个月前开始出现明显乏力,纳差,频繁恶心、呕吐,3天后出现皮肤、巩膜黄染,检查肝功能异常。既往史、家族史无特殊。

体格检查 体温36.8 ℃,脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压128/75 mm Hg。精神较差,无贫血貌。巩膜及皮肤深度黄染,无肝掌、蜘蛛痣,皮下无出血点。浅表淋巴结无肿大及压痛。眼睑水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5 mm,对光反射灵敏。颈软,甲状腺正常,颈静脉无怒张。心、肺检查正常。腹部平软,腹壁静脉无曲张,腹部无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查正常。

实验室检查 血红蛋白135 g/L,红细胞4.5×1012/L,白细胞7.5×109/L,中性O.64,淋巴O.32,血小板158×109/L。尿常规:糖(+++),蛋白(+++),尿蛋白4.5 g/24 小时。尿素氮(BUN)6.8 mmol/L,血肌酐(Cr) 107 mmol/L,空腹血糖18.6 mmol/L。肝功能示丙氨酸氨基转移酶(ALT)512 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)108 U/L,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)2 138 U/L,碱性磷酸酶(ALP)328 U/L,白蛋白28.8 g/L,总胆红素328.8 mmol/L,直接胆红素198.3 mmol/L。血脂总胆固醇29.6 mmol/L,甘油三酯9.3 mmol/L,高密度脂蛋白O.72 mmol/L。甲肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒标记物阴性,乙肝病毒标记物检测示表面抗原(HBsAg)(-),表面抗体(HBsAb)(+),核心抗体(HBcAb)(+)。B超提示慢性肝炎声像,慢性胆囊炎。

入院诊断①药物性肝炎?②肾病综合征。③继发性糖尿病。

第一次查房(入院第5天)

进修医师 汇报病历如上。

主治医师 病人有以下特点:①中年男性;②既往体健,否认特殊病史;③半年前出现全身水肿,蛋白尿,诊断为“肾病综合征”,在应用泼尼松及环磷酰胺治疗过程中,出现烦渴、多饮,空腹血糖升高,随后出现明显乏力,纳差、频繁恶心、呕吐、巩膜、皮肤黄染;④实验室检查示尿糖(+++),尿蛋白(+++),尿蛋白4.5 g/24 小时,空腹血糖升高,ALT、AST、GGT、ALP、总胆红素明显升高。本例有肾、肝损害及内分泌紊乱的表现,请教授指导诊断及处理。

教授 目前肾病综合征的诊断标准:①尿蛋白>3.5 g/日;②血浆白蛋白

因病人免疫功能低,故应在护肝等治疗的同时,注意防治感染在稳定尿蛋白的前提下,将泼尼松逐渐减量,每周减5 mg,以利于血糖的控制。目前无穿刺禁忌证,可以进行肝、肾穿刺,作组织活检及免疫组织化学检查,以明确肝、肾病变的病因。

第二次查房(入院第27天)

主治医师 经上次教授查房治疗后,泼尼松已减量至每日20 mg,病人尿蛋白基本消失,糖尿病也得到有效控制,水肿减轻,但黄疸加深。血尿素氮5.4 mmol/L,血肌酐54 μmol/L,肝功能示AST 85 U/L,ALT 178 U/L,总胆红素420 μmol/L,A/G为1:1.9,凝血酶原时间18秒,空腹血糖9.4 mmol//L。HBV-DNA(PCR)含量1.7×1011 COPIES/L,前c区变异株(+),餐前尿糖(0～++)。尿糖(-),尿蛋白(+)。痰、血、粪、咽拭子细菌培养均阴性。肝、肾组织穿刺活检报告,肾组织病理示膜型肾病(早期),HBsAg(++)弥漫性分布肾小管内皮、HBsAg(+++)细胞浆内及基底膜上。肝组织病理示病毒性肝炎(乙肝)慢性重度(G4S3),HBsAg(+++)胞质型,HBcAg(++++)胞质型、均散在分布、部分灶性分布,碎屑状坏死(++),桥接坏死(++)。

请教授谈谈血清中HBsAg阴性及HBsAb阳性是否也会引起慢性肝损害并侵袭肾?对于该病人,能否进行干扰素抗病毒治疗乙肝相关性肾病?糖皮质激素能否骤停?

教授 由于本单位条件限制,目前暂时无法进行乙肝病毒的s区变异株的检测。但根据病人的肝、肾组织病理结果,可以肯定病人有乙肝病毒的感染。对于HBsAg阴性及HBsAb阳性的HBV感染这种不典型的乙肝病毒感染的血清学表现的机制,目前认为可能与多种因素有关:①有学者认为,当HBV感染的肝细胞数

通过上述的分析及肾活检的结果,本例的诊断是乙肝病毒感染合并的继发性肾病综合征。由于本例目前肝功能损害严重,不适合使用干扰素进行治疗。本例的肾病综合征治疗的关键是糖皮质激素的使用。入院后经过治疗,蛋白尿已经得到控制,现在应结合临床情况,逐渐缓慢减少糖皮质激素的用量,并以最小有效剂量作为维持量,坚持治疗半年以上。如果糖皮质激素撤药过快,可出现病情反复,甚至恶化。

严重肝功能损害的原因,应考虑在病人原有慢性乙型肝炎的基础上,由于使用对肝脏有损害的药物,包括泼尼松及环磷酰胺,使病情变得严重及复杂。因此,我们临床医师在诊断和治疗中要仔细分析病情,要充分考虑药物的毒副作用。

最后诊断

乙肝病毒感染、继发性肾病综合征。

后记

经过2个月余的护肝退黄治疗、胰岛素降糖,糖皮质激素逐渐减量至20 mg/日,病人水肿消退,尿蛋白消失,黄疸已大幅度下降,肝功能示ALT 30 U/L,AST 42 U/L,GGT 62 U/L,总胆红素78.6 μmol/L,血糖6.8 mmol/L。半年后,停用糖皮质激素,复查尿蛋白阴性,肝功能及血糖回复正常。

专家评析

HBV相关性肾炎的发病机制目前还不清楚,可能的机制:①循环免疫复合物沉淀;②自身免疫损伤;③病毒直接感染肾脏组织。其中自体免疫损伤中,慢性HBV感染病人体内常可以检出多种自身抗体,如抗DNA抗体、抗平滑肌抗体、抗肝细胞膜抗体等,同时病人的血清C3下降,HBV抗原阳性率高等。而病毒直接感染肾脏,肾脏组织中可检出HBV-DNA的存在。由于条件所限,本例病人均未做上述检查。

HBV相关性肾炎的临床表现多种,主要表现为肾病综合征。实验室检查除一般肾病综合征表现外,部分病人可有肝功能异常,并出现低补体血症和冷球蛋白血症,有学者认为血清C3水平下降是诊断HBV相关性肾炎的一项重要指标,而IgG、IgA增高者,提示病变处于活动状态。国际上尚无统一诊断标准,有学者建议用三条标准:①血清HBV抗原阳性;②肾小球肾炎,并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病;③肾切片上找到HBV抗原。

在治疗方面至今仍然没有特效药物,糖皮质激素与免疫抑制药治疗多数无效,有报告抗病毒药物对其有效,但由于验证的例数太少,具体疗效还待进一步探讨。治疗上提倡采用中西医结合治疗。本例使用泼尼松治疗有效,这仅属于少数病例,应继续随访。