经口气管插管意外拔管原因分析及护理对策
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摘要：目的 分析12例经口气管插管意外拔管的原因，针对发生原因提出有效的改进措施，加强护理安全管理，降低气管插管意外拔管率。方法 对我院2010年1月～2012年6月ICU的125例气管插管患者中发生的12例意外拔管患者的临床资料进行回顾分析，并针对性进行改进。结果 通过护理持续分析改进，我科2012年7月～2013年12月，经口气管插管意外拔管的发生率明显下降（仅发生1例），提高了护理质量，确保了患者的生命安全。结论 通过有效镇静，保证有效交流，加强业务学习，强化责任心，规范操作，改进气管插管导管固定方法及肢体约束方法，可明显降低意外拔管率。
关键词：经口气管插管意外拔管；原因分析；护理对策
意外拔管又称非计划性拔管，即指插管脱落或未经医护人员同意将插管拔除，也包括医护人员操作不当引起拔管[1]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%，插管重置率明显高于计划性拔管的患者，由10%上升至61%[1]。因此，为了加强护理安全管理，减少气管插管的意外拔管，确保患者生命安全，我科对2010年1月～2012年6月ICU发生的12例意外拔除经口气管插管病例进行了回顾性分析，并提出了改进措施，收到了较好效果。现将具体情况汇报如下：
1 临床资料
2010年1月～2012年6月收入我院综合ICU的气管插管患者125例，发生意外拔管12例（意外拔管率9.6%），男7例，女5例；年龄10～63岁，平均年龄（43.25±15.18）岁；颅脑外伤3例，多发伤2例，AECOPD 2例，有机磷农药中毒3例，重症胰腺炎1例，脑出血1例；行气管插管时，意识清醒者2例，呈嗜睡状4例，浅昏迷5例；中度昏迷1例；气管插管到意外拔管时间28.5h～234h，平均37h，发生意外拔管后积极处理，无1例死亡。
2意外拔管原因分析
2.1患者烦躁，对插管不能耐受，未有效镇静 12例患者中，有8例是由于以上原因导致意外拔管。患者在嗜睡或浅昏迷状态下行气管插管，导管对咽喉黏膜的刺激和压迫致咽部肿胀、疼痛，随着意识的逐渐好转，吞咽、咳嗽时咽喉部有强烈的异物感，患者往往难以忍受[2]；随着意识的逐渐恢复，患者无法表达内心的想法，无法和医护人员及家属正常交流，易出现烦躁，不配合治疗和护理，如果未有效镇静，则会出现本能地拔除气管导管，特别是在持续镇静过程中每日唤醒期间更易发生。本组由于对插管不能耐受、烦躁导致的拔管有6例，其中每日唤醒期发生1例。本组夜间发生意外拔管2例。分析原因可能为夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减慢，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，患者烦躁，容易出现拔管[3]。
2.2患者情绪偏激，沟通不畅 本组病例中有2个病例，一个是10.5岁的儿童（有机磷农药中毒），一个是62岁的老人（AECOPD），他们在认知与理解能力方面都有限，承受能力差，很依赖家属的陪同，对ICU环境有不同程度不安全感、急躁、焦虑恐惧等心理不适[4]。对医护人员不信任，对气管插管不理解、不配合，情绪偏激，护士与患者沟通障碍。该组病例中，儿童在使用安定镇静后约20min中发现已自行拔除导管；62岁的老人在剧烈摆动头肩部后将导管滑出2/3（约15M）后，被迫拔除气管导管。
2.3气管插管未妥善固定 我科固定气管导管是在插管后，将牙垫固定在导管上，牙垫上的系带缠绕在牙垫及导管上打死结后再将系带绕过颈部，在面颊侧面打结，在行机械通气期间可由于呼吸机管道缺乏活动长度，过于牵拉时，发生导管脱出。本组病例中1例病例导管脱出后，检查发现牙垫与导管间系带缠绕太松，导管可以上下移动，并且面颊侧面的打结已松开。
2.4护理人员工作疏忽，经验不足，操作不当 经口气管插管行机械通气期间，行各项护理操作时，如果不调节好呼吸机管道支架，呼吸机管道无足够活动空间，则会导致过度牵拉而发生意外拔管。该组病例中，有2例发生在护理人员为患者翻身时导管被过度牵拉脱出17.5～20M，1例呈浅昏迷，1例呈中度昏迷，立即报告值班医生，2例均进行了再次置管，均发生在工作3～4年的低年资护理人员。
2.5肢体约束无效或无约束 本组病例中，有2例患者进行了双手约束.但约束无效，患者想方设法抬起胸部、挪动头部或肢体让导管靠近双手将导管自行拔出。另外有1例患者是在插管后约23.5h，护理人员为患者行翻身时松开约束后遗忘再次约束，当护理人员离开床旁约3min，患者将气管导管自行拔除。
3护理对策
我科在针对以上原因分析后，对经口气管插管患者护理措施进行了持续改进，具体如下：
3.1有效镇静，有效交流
3.1.1有效镇静 维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，使迷走神经、舌咽神经适当受到抑制，从而患者能够耐受气管插管的刺激，达到适应[5]。我科对经口气管插管不能耐受或配合度差的患者使用了0.9%NS 30ml+芬太尼注射液500ug+咪达唑伦注射液50mg稀释液，先静脉推注5ml后，以5ml/h静脉泵入，根据镇静效果调节稀释液量，达到有效镇静。持续镇静期间实施每日唤醒[6]，我科是每日07：00停止镇静药物泵入，能完成简单指令视为唤醒。若患者安静平稳，则继续以原方案半量给予镇静，1次/d，1～2h/次，直至达到Ramsay分级3～4级的满意深度。在唤醒期间加强监护和有效约束，防止意外拔管的发生。像类似本组病例原因1.2的患者尤其应做到有效镇静。
3.1.2有效交流 在保证与经口气管患者的交流上，我们医院ICU开展了以下工作：对意识清楚能书写的患者，我们在床旁患者伸手能拿到的地方悬挂了笔记簿和笔，患者随时可以写出自己内心想要和我们工作人员交流的内容；对不能书写的患者，我们制作了"一指明卡片"，上面写有患者常要说的话和做的事，能识字的患者用手指指上面的内容即可；不识字的患者，我们就按照卡片上所写的讲给患者听，患者只需要点头摇头即可。
3.2改进经口气管插管导管固定方法 自2012年6月以来，我科对经口气管插管导管固定方法进行了改进。插管成功后，将牙垫一侧系带在靠近门齿缠绕导管2w后打一死结，松紧以导管不上下移动且不影响导管内径为宜，然后再用系带将牙垫和导管缠绕后打结固定；同时用一根长约20M，宽约3M的棉胶带自宽1M处剪开2/3，未剪开的1/3贴在患者右侧口角旁，并将剪开的2根棉胶带交叉缠绕牙垫后，固定于两侧口角旁。因胶带本身易受潮湿和温度的影响，被患者汗液、唾液污染而失去粘性，因此应每天更换棉胶带，如发现松脱或潮湿则随时更换。
3.3强化责任心，规范操作 为防范经口气管插管患者意外拔管，我科做了如下规范：执行经口气管插管患者口腔护理、翻身拍背等护理操作时，必须由两人以上合作完成。若患者行机械通气，在翻身时应先调节呼吸机管道支架在适当的位置，让呼吸机管道有足够的活动空间，一人用手轻扶患者头部和固定气管插管，另一人给予翻身；行口腔护理时，一人固定导管，另一人行口腔护理；以免管道松脱或牵拉过度造成意外拔管。对已经发生的意外拔管，护士长组织全科护士讨论，共同分析发生的原因，找出有效的防范措施，尽可能规避意外拔管的发生，提高了护士责任感。
3.4改进肢体约束，确保肢体约束的有效性 当患者神志清楚且烦躁有拔管倾向，但因病情不能使用镇静剂时应用约束带约束肢体。我科为了达到约束的有效性，对上肢约束带进行了改良，将其改良为手套式约束带，手套内带有一个棉球，目的是让患者手在手套内握住棉球而让五指不能活动，从而达到预防自行拔管的目的。对于极度烦躁者，头肩部剧烈摆动，想方设法让导管往手部靠近的患者，我们在使用双手手套式约束的同时，使用肩部约束带，避免头肩部往手部靠近。在执行需松解约束带操作时，妥善固定松解肢体，操作后及时有效约束，切忌遗忘。松解期间须有护理人员在床边监护防止意外拔管的发生。
4结论
经口气管插管是抢救危重患者最常用的急救措施之一，保证气管插管的安全有效，才能使患者得到有效的救治，ICU是危重患者聚集的地方，经口气管插管多，由于患者烦躁、对气管插管不耐受、未有效镇静、沟通不畅、气管导管未妥善固定、肢体无效约束等因素，可导致意外拔管的发生。我科针对以上原因气管插管患者保证正常的交流沟通；烦躁患者进行了有效镇静；对肢体约束及气管导管固定方法进行了改进，规范了护理行为。通过采取这一系列积极有效的护理对策后，我科自2012年7月～2013年7月，经口气管插管意外拔管的发生率明显下降（仅发生1例），提高了护理质量，确保了患者的生命安全。
参考文献：
[1]龙烨，纪考云，刘小燕.8例ICU经口气管插管患者非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（1）：112.
[2]刘红，孙辉.EICU气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理干预[J].护理实践与研究，2007，4（11）：69-70.
[3]金旭华.ICU经口气管插管患者16例非计划性拔管的原因及对策[J].护理与康复，2012，11（5）：453.
[4]吴海燕.4例小儿气管插管非计划性拔管的原因及护理对策[J].健康必读杂志，2012，8（8）：124.
[5]莫婷茜.神经外科经口气管插管患者非计划性拔管原因分析和对策[J].医学信息，2011，24（10）：6891.
[6]安又仲，邱海波.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见[J].医学信息，2006.