护理工作量的影响因素分析
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摘要：护理工作量是医院护理人力配置的基础，其不仅能反映科室工作情况，还对提高医院护理质量、患者医疗服务满意度有重要作用，但随着医疗模式的不断转变，护理职能范围的扩大，护理工作量受多种因素影响。文章总结目前国内外研究影响护理工作量的主要因素（病人因素、护士因素、社会因素、环境因素等），并对主要影响因素进行阐述，旨在为准确测量护理工作提供依据，从而合理进行护理人力资源配置，提高临床护理质量、质量效果。
关键词：护理；工作量；影响因素；研究进展
引言
准确评估护理工作量是合理配置护理人力、科学核算护理成本的前提。随着医学模式的转变及护理学科的飞速发展，护理的职能范围和内涵在不断扩大，致使护理工作量的测量受到很多因素的影响。以工作量指导护理人力配置受到国内护理管理者的重视，近几年卫生部在护理事业发展规划纲要中提到需要进一步对医院护理配置标准进行落实，从而使护士数量与护理工作量适应，但研究者多关注其与护理人力配置、护理质量的相关性研究，对其影响因素的研究较少[1]。现对其总结归纳，以供医院管理者借鉴。
1概念
护理工作量定义目前尚未有公认，Dijkstra[2]等学者认为其等同与护理强度、患者依赖性，其中护理强度定义为单位班次内护士护理患者所需的护士结构构成、护理时间，不含非护理活动。而患者依赖性为护士向一些自我照护能力下降的患者提供帮助，使患者在自我照护能力恢复过程中产生一定程度的依赖。但Morris[3]等学者发现护理工作量不仅包括直接、间接护理活动，同时还包含非护理活动（病区组织管理、护理教育等），而直接及间接护理由护士结构、护理工作所需时间、患者依赖性以及患者疾病危重程度构成。由于护理强度、患者依赖性无法完全反映护理工作量，故临床将护理人员在相关活动上的时间量、护理活动的技术难度、风险度等统称为护理工作量。
2影响因素
2.1病人因素与护理工作量的关系
2.1.1护理分级：所谓护理分级是指根据患者的病情轻、重、缓、急，以及自理能力的评估结果，由医生以医嘱的形式下达的护理等级；常分为特级、一级、二级、三级，尤其是在神经外科的病房50％-70％患者为一级护理，按照《分级护理指导原则》的要求，特级护理需要24h专人守护，护理人员需要随时观察患者呼吸、血压等生命体征情况；一级护理的患者需要1h巡视一次，观察患者生命体征情况；二级护理需要每2h巡视一次；三级护理一般为每3h对患者进行巡视。由此可知不同护理分级需要耗费时间与精力不同，同时不同科室相同护理级别，其护理时间、技术难度、风险等也有一定差异。2.1.2病人疾病的严重程度：有研究显示，护理工作量与病人疾病严重度有密切关系，治疗干预评分系统（TISS）、急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ），这些原本设计用来表示疾病严重的工具越来越多的被用于护理工作量的测量中。张彩云[4]等对外科的8个病区每日每位患者需要的护理实数的研究显示，各病区护理工作量及病人的轻重程度有显著的差异，其中神经外科疾病有60％-70％的患者需要绝对卧床休息，危重、昏迷患者人数多，基本护理、治疗需要的时间最长。病人疾病的严重度越高，其临床自理能力越低，这导致护士自进行相关护理操作时风险越高、技术难度性越大，而这些因素均会造成临床护理操作时间产生差异。2.1.3病种：在郑碧霞[5]等学者研究中其对医院6个科室、4项护理操作所用时间仅比较，结果显示不同科室相同护理操作耗时不同，其中静脉输液操作耗时最短为消化科、普外科，最长为神经内科；口腔护理中最为耗时的是神经内科，测血压科室无明显差异，静脉抽血耗时最小为消化科，最长为血液科。这可能与各项护理操作受患者配合、活动、病情、意识状况等影响有关，血压测量不受患者病情、意识状态等影响，且操作简单，患者配合度高，故无明显差异。可见，病人的病种、疾病严重度等因素直接影响护理工作量的测算，因此测算护理工作量时应全面考虑病人所带来的影响。
2.2护士因素与护理工作量的关系
护理人员学历和职称是体现其理论知识水平和临床专业技能的重要因素，学历和职称层次的高低会直接影响护理人员工作的质量和效率。在国外NeedlemanJ等估了美国11个州的内科和外科病房注册护士所占比例与病人治疗效果的关系。UnruhLY发现注册护士比例高的医院，并发症发生率低，AdamsA和BondS对825名护理人员进行了调查，发现护患比例高时，护理人员的工作能力、工作满意度以及与团队成员的合作能力均会提高。目前，我国护士的学历水平较低，职称不均衡，有经验和高学历、高职称的护理人员未能按职、分层上岗，高素质护理人员的价值得不到充分体现。2.2.1护士的学历、职称、年资。在学历结构中，美国本科学历的注册护士达32.7％，硕士、博士学历的护士达11.1％；我国护士的学历水平较低，57.65％的护士具有中专或职高学历，另有2.07的护士无学历，而本科学历护士所占比例为3.42％，硕士、博士仅占0.13％。韩杰等[6]根据护理人员的职称、学历、工作年限及年度综合考评，将护理人员分为高级责任护士、中级责任护士、初级责任护士和培训护士、助理护士4个等级，合理配置和应用护理人员，收到较好效果。2.2.2护理人员结构构成。目前临床对护理资料分配上主要是对护理人员数量进行配置，但对护理工作中人员结构分配研究较少。有学者认为在护理人员构成配置中应该以工作经验10年以上者为护理岗位主力，医院在进行护理人力资源配置以1：2：4比例对高、中、初级护理人员进行分配，这样的分配能更好使高级护理人员发挥良好业务指导效果，从而有效提高临床护理质量，减少患者住院期间感染、出血等不良事件发生，促使患者康复减少患者住院天数。2.2.3护理的班次设置。2008年赵光红等[7]的研究表明，直接和间接护理项目分别为125项和26项，合计226项。施雁等[7]对70所医院抽查332个病区不同班次的护士人数，中、夜班配置护士数较少，1名护士负责35例病人的护理工作，日班与夜班护士比例严重失调，日班护士平均6.45名，夜班护士1.15名。随着医学技术的进步，医疗卫生服务改革的不断深入，人民健康需求增加，医疗护理工作负荷量增大，各级医院传统的排班模式，各科模式性的固定排班，各班工作量分配的不均衡，部分护理工作分工不明确，导致护理操作完成质量不高。有时出现护理人员闲置的现象2.2.4护士数量。三级综合医院表现最突出的问题就是护理人员缺编、岗位设置混乱、职责界定不清，致使原本不足的护士还承担着大量非护理工作，严重影响了对病人的直接护理时间[8]。有研究显示，某医院护士一日(白班)承担的实际工作量近20h，为了完成工作量，护士必须加快工作速度，缩短每项操作的时间，出现基础护理工作不到位的现象，使护理质量下降[9]。护士严重超负荷劳动，不仅会使护士心力疲惫，引发疲乏、睡眠质量降低、记忆力减退、头痛等症状，同时使护理人员抱怨情绪增加，失去对工作的责任义务感，护士工作满意度降低，出现职业倦怠。进而表现为日常工作中消极、效能低下，对病人态度回避、冷漠，对临床护理质量造成直接影响。与此同时，各级医院都存在占用护理人员编制而不从事护理工作的现象，比如某些医院甚至由护士担任专职的科主任秘书[8]，更加重了护理人员浪费与数量不足的矛盾。
2.3社会因素与护理工作量的关系
随着新医改的逐步深入，目前分级诊疗制度已在多省市推行。所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同程度的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[10]。三级医院主要负责部分危重疾病的诊疗、疑难杂症、亚专科疾病以及三、四级手术的诊疗，从而护理工作量也显著增加。同时三级医院护理人员除了进行护理服务外，还从事病人费用管理、后勤、临床技术等工作，由于护理人员承担这些非护理型工作，导致其临床工作范围扩大，不仅加重护士短缺，也变相增加护士临床工作量。相关数据统计显示近26％的护理人员承担非护理性工作，如果将这些从事非护理性护理人员分离出来，能在一定程度上缓解目前医院护理人员短缺现象，从而减轻护士护理工作量，这对改善护士身心健康有重要意义，同时也能间接提高护理质量。在我国护理人员普遍工资较低，且社会地位远低于医生，造成医院护理人员中高中级护理人员短缺，护士普遍学历较低，从而导致临床护理质量偏低，因此应该重视护理人员培养，提高护士待遇及社会地位，使护士能安心工作[11]。
3常用护理工作量测量工具
负荷权重法是护理工作量测量常用方法之一，其考虑多种因素，此方法根据工作负荷程度（完成每项护理项目的技术难度、所需时间、风险度等），以德尔菲法、专家会议法对护理项目进行赋值，再确定每个项目的分值，最终统计护理工作量能有效避免护理操作强度不同所造成的不公平、不合理性。工时测定法是国内工作量测量的主要方式之一，目前临床多采用直接法测量（现场观察跟踪护理人员操作，采用秒表记录护理操作时间），其所得时间数据客观。但此测定方法繁琐、无法反映护理的技术性与风险性，而负荷权重法存在一定主观性。由此可知护理工作量受多种因素影响，而测量工具无法涵盖所有影响因素，故临床在对工作量测量时尽量选择影响因素干扰少的的工具进行评测。
4结论
护理工作量可以有效的反应临床护理工作的动态变化，但其测量又受到很多因素的影响，尤其是在如今医疗水平的快速发展，医疗改革的不断革新，人们的生活水平的提高，对医疗服务水平也不断地增长，致使护理工作质量要求有了更高的要求，护理工作量也随之增加。研究者应根据医院的具体情况，全面系统的分析影响护理工作量的关键因素，构建出符合我国的护理量工作测评系统，为护理人力资源管理提供可靠依据。
作者：周高阳 单位：第四军医大学唐都医院