经导管射频消融治疗室上性心动过速36例

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【关键词】 射频消融

【摘要】 目的 总结射频消融(RFCA)治疗36例室上性心动过速的效果。方法 左房室旁道消融二尖瓣室侧,右旁道三尖瓣房侧;房室结双径路通过下位能量递增消融法,改良房室结慢径,房扑采用三尖瓣与下腔静脉之间的峡部行线性消融的方法;房速采用双大头电极顺序法。结果 房室折返性心动过速19例,右侧旁道8例,左侧旁道14例,其中预激综合征合并房颤1例。房室结折返性心动过速13例,房扑3例,房速1例,房扑消融成功2例,1例未成功用胺碘酮后一直维持窦性心律。结论 射频消融治疗室上性心动过速安全、有效、复发率低。

【关键词】 射频消融;心动过速

射频消融根治各类心动过速是国内外近15年来研究较多和发展较快的一门技术,随着技术的提高,目前该手术成功率越来越高,并发症越来越低,我院从1997年7月~2005年7月行射频消融(RFCA)治>文秘站:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例,男20例,女16例,年龄14~73岁,平均(40±15)岁,<15岁1例,>60岁4例。房室折返性心动过速(AVRT)19例,其中预激综合征合并房颤1例,显性预激10例,隐性预激9例。房室结内折返性心动过速(AVNRT)13例,房扑3例,房速1例,所有病例均因反复发作心动过速而同意接受射频消融术。

1.2 心电图及食管电生理检查 对于所有患者行体表心电图及食管电生理检查初步定位,除1例食管调搏诊断为AVNRT而心内电生理证实为左室旁道。1例体表ECG考虑为室速,而电生理证实为房扑1∶1下传,其余分型术前、术后基本相符。

1.3 标测方法

1.3.1 房室结双径路或多径路标测 先经左锁骨下静脉将6F十级导管电极在X线后前位透视下放置冠状窦内即冠状窦电极,经股静脉分别放置希氏束电极和大头消融导管电极,将大头消融导管电极放在希氏束电极下方标测,定位标准为大头电极远端一对电极记录到A及大V波,其间无希氏束电位[1]。

1.3.2 房室旁道标测 经股静脉在高位右房、右心室分别放置6F四级导管电极,经左锁骨下静脉放置6F四级冠状窦电极。显性预激在窦性心律下标测,隐性旁道在右室起搏和诱发房室折返心动过速时标测。左侧旁道先用冠状窦电极粗测,然后用大头消融电极经股动脉在左心室侧二尖瓣上细测,由冠状窦电极远端逐步撤导管寻找最短A-V或V-A间期。右侧旁道先根据希氏束及高位右心房电极初步定位后,以希氏束电极为2点,冠状窦口为5点。经股静脉送入大头消融电极2至三尖瓣环后拟钟表做360°顺钟向表测。

1.4 消融方法

1.4.1 房室结双径路 采用下位法,即大头电极置于希氏束部位(右前位30°),记录到希氏束电位后将大头电极下弯至希氏束电位消失为止,放电时严密观察P-R间期和心率变化,若出现PR间期延长或心率变慢立即停止放电,出现交界性心律时继续放电30~60s。

1.4.2 房室旁道 左旁道经股动脉插管放置消融电极至左心室,在冠状窦电极附近由远向近逐点标测,使A≥1/4V,记录到A-V或V-A间期≤30ms,或AV融合,在此靶点放电;右旁道经股静脉插管放置消融电极至右心室或右心房记录最短的A-V或V-A融合,无希氏束电位后放电[2]。

1.4.3 房速(AT)、房颤(AF)的处理 对于AT,消融最早心房激动点;对于AF,沿冠状窦口、下腔静脉口和三尖瓣之间行线性消融。

1.5 成功标准 显性旁道者有心电图Delta波消失,隐性旁道者右室起搏呈室房分离或室房递减传导,各种刺激不能诱发室上速。房室结双径路者A-H间期无跳跃式延长[3]。

1.6 仪器设备 采用华南公司GY-6328 三十二导电生理记录仪和GY-8100 心脏射频消融仪。

1.7 随访方法 显性旁路3个月后复查心电图(ECG)判断疗效。对心动过速发作的随访分电话随访和门诊随访,术后3个月电话随访有无发作,有发作者门诊随访进一步治疗。

2 结果

2.1 电生理检查结果 19例AVRT中左侧旁路14例,右侧旁道8例,单房道17例,多旁道2例。1例双旁路(一条旁路位于左前游离壁,另1条旁路位于左后游离壁),另1例为三旁路(一条旁路位于左后游离壁,另一条旁路位于右后游离壁,第三条位于右前游离壁),旁路分布:左侧游离壁旁路6例,左前间隔旁道3例,左后间隔旁道3例,左侧间隔旁路2例,右侧游离壁旁路6例,右侧间隔部旁路2例。13例AVNRT均为慢-快型(S-F型),1例AT为右房,3例AF,2例为典型房扑,1例为房间隔缺损修补术后房扑。

2.2 消融情况 一次消融即时成功34例,1例房间隔缺损修补术后房扑消融术后,予以心内电复律后成功转复,术后胺碘酮维持窦性心律,未行二次消融,旁路和结内双径路一次消融后1例复发,两次消融后均未见复发,1例AT 消融未成功。

2.3 随访结果 1例右侧隐性旁路术后1个月内ECG提示旁路室上速复发,再次消融成功,不复发,1例房扑为房间隔缺损修补术后,术后予以胺碘酮维持口服,维持窦性心律未再复发。2例合并心功能不全者术后3个月心功能恢复正常,消融总成功率94%,有效率97%。

2.4 并发症 穿刺血管并发症3例,2例为穿刺局部皮下淤血,观察1周后淤斑已消退,无血肿,1例深静脉栓塞,予以尿激酶溶栓、肝素及华法林抗凝5天后恢复正常。

3 讨论

3.1 预激综合征伴AVRT RFCA治疗AVRT已非常成熟,公认对发作频繁的病例可作为首选疗法。对于显性旁道通过“马长生体表心电图定位法”可初步对旁道进行定位,对隐匿性旁道采用心室刺激与心动过速发作时标测,左旁道采用粗标冠状窦、细标大头电极可缩短操作时间。旁道附着处双极心内电图有:标测最早心室激动点(EVA)、最早心房激动点(EAA)、EVA提前于体表心电图δ波、最短或融合A-V/V-A间期、A/V波振幅比、旁道电位等。但后者目前多无需刻意寻找。本组19例旁道患者,EVA提前δ波(26±6.5)ms,最短A-V/V-A间期平均(42±14)ms。平均放电时间为(225±150)s,平均放电能量为(320±7.0)W,平均累计能量为(8980±6352)J。右侧旁道大头电极贴靠困难,稳定性差,所以目前报道消融成功率较左侧差,约90%。1例右侧隐性旁路术后1个月内旁路复发再次消融,我们通过采用大头电极曲成倒U形,倒贴在三尖瓣环房侧,则大大增加了稳定性,保证了消融成功率,本组右侧旁道消融成功率达100%。

3.2 RFCA改良房室结 目前多推荐首选消融慢径路,分下位法和后位法。我们采用下位能量递增消融法,既简单快捷又缩短操作时程,同时安全性又高,避免大头电极离HIS束太近而损伤HIS束,造成房室传导阻滞(AVB)。方法:采用15~25W短时间起始逐渐增加,一旦出现加速界性心律持续>2s,则中止放电待窦性心律恢复稳定后重复放电,功率不变,放电时间递增2~5s,直到电生理检查证实改良成功[4],本组13例采用此法,有2例出现Ⅰ度AVB,以后随访无变化。

本组房性心动过速4例,1例因ASD术后房扑,折返环在修补瘢痕周围,同时在三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部行线性消融未获成功,以后口服胺碘酮维持量,随访,维持窦性心律。另2例房扑行Halo电极标测。在三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部行线型消融成功。1例为房速,考虑为右房上部近窦房结处,经消融后1个月复发,患者不愿行二次消融。

RFCA治疗各类心动过速是 一种成功率高、安全性大、复发率低的根治性手术。对于心脏病患者、老年人、儿童,RFCA同样可取得非常满意的疗效,但对于间隔旁道及房室结双径路,尤其对儿童、年轻患者应严格掌握适应证,以免出现Ⅲ度房室传导阻滞。

【参考文献】

1 许春萱,邓玉蓬,王五一,等.射频消融治疗3例室性心动过速.中华心血管病杂志,1994,226:228.

2 Wu D, Yeh SJ, Wang CC, et al. A aimple technique for selectrive radiofrequency ablation of the slow pathway in atrioventricalar node reentrant tachgcardie. Pacc, 1993,21:1521-1532.

3 胡大一,马长生.心律失常射频消融图谱.北京:中国医药科技出版社,1994,440-536.

4 马长生,盖鲁粤.介入心脏病学.北京:人民卫生出版社,1998,720-728