探讨高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗方法

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【关键词】 高血糖高渗性非酮性 昏迷 诊断 治疗

高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急症。高渗性昏迷多见于老年患者,约2/3病例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。常有明显诱因,如感染、急性肠胃炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治疗、某些药物(如糖皮质激素、免疫抑制剂)、误诊输入葡萄糖或口服大量橘子糖水等诱发或促使病情恶化。现就我院1997～2006年收治的14例HNDC的诊断、治疗进行分析总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

14例病人均为我院近年收治的HNDC患者,其中男9例,女5例;年龄42～75岁,平均60.9岁。60岁以上6例,占67%。无糖尿病病史4例,占44%,7例有1～5年的糖尿病病史,占77.7%。所有病例均符合HNDC的诊断标准。

1.2 诱因

11例有明确诱因:上呼吸道感染及肺炎8例,皮肤感染2例,尿路感染1例;在此11例中,因口渴自喝糖水3例;由医生注射葡萄糖液2例,利尿治疗2例。

1.3 临床表现

入院前0～1月有不同程度口渴、多尿症状或症状加重,并伴有食欲下降或厌食现象者有9例;全部病例均有不同程度意识障碍,昏迷4例,嗜睡、淡漠3例,烦躁、精神异常2例,抽搐3例,发热9例;全部病例均有不同程度脱水征。

1.4 入院诊断

入院明确诊断为HNDC 5例,疑诊1例,诊断为糖尿病酮症酸中毒(DKA)2例,误、疑诊脑血管病、癫痫、心肌梗塞、心律失常6例。

1.5 实验室检查

本组病例血糖水平34.6～65.9mmol/L(46.11±10.67mmol/L);血Na+138.4～179.2mmol/L(164.53±13.44mmol/L),其中>155mmol/L11例;血浆渗透压376.90～440.18mmol/L(409.23±22.72mmol/L);有效渗透压346.52～404.84mmol/L(383.56±18.77mmol/L);BUN 9.45～61.20mmol/L;pH值6.90～7.41;尿酮(+)3例。

1.6 治疗方法

明确诊断后立即补液,补液量及速度视病人年龄、脱水程度、心脏功能调整。治疗开始时,均先使用生理盐水250～2000ml,待复查化验回报,视血Na+、渗透压情况决定是否使用低渗液,其中9例血钠反而升高者使用0.45%N.S1000～8500ml,血糖降至13.9mmol/L,转入第二阶段输5% G.S或5% G.N.S,头8h入量2300～4750ml(3152.73±878.42ml),头24h入量3740～9000ml(6246±1603ml); 胰岛素治疗用小剂量疗法,以0.05～0.1u/kg•h-1持续静脉滴注,血糖无下降者用量可加倍,血糖降至13.9mmol/L,改为输5% G.S或5%G.N.S加入胰岛素(葡萄糖∶胰岛素为3～4g∶1u),直至病人能进糖尿病饮食,改餐前皮下胰岛素注射。每日补钾4～12g,与补液同时开始。补碱3例,量为125～250ml。积极补液至血糖13.9mmol/L,入量为2300～4600ml(2958.7±758.43ml),胰岛素用量为20～92u(45.6±21.41u),血浆渗透压恢复正常需12～62h(35.5±12.7h),补液总量3320～11080ml(7846±3019.4ml)。结合抗感染、抗 休克,支持、吸氧等治疗。血糖、血生化(血Na+、K+、BUN)、 血渗透压每1～2h查1次,血糖降至13.9mmol/L血糖监测改为每2～4h监测,能进餐后改空腹及餐后2h检测,血生化正常后每1～3天测1次。

2 结果

本组11例中,11例存活,4例死亡,1例于入院12h内死亡,另2例死于心、肺功能衰竭,病死率为21.42%(3/11)。

3 讨论

3.1 提高首诊诊断正确率

HNDC是糖尿病严重的急性并发症,临床较少见,多见于老年人,好发年龄50～70岁,但有少数病例可见于年轻患者或幼儿。临床表现多样,约半数患者于发病前无糖尿病史,无症状,或仅有轻度症状。有些病例起病时常先有多尿多饮,多食不明显,反而食欲减退,并因高渗脑细胞脱水导致本症以突出的神经精神症状为主要表现,以致常被忽视。加上一些非专科医生对本病认识不足,因而误、漏诊率高,造成误治。本组中所有病例均符合HNDC的临床表现,但误、漏诊率仍为42.8%(6/14)。目前糖尿病患病率迅速增加,并随人群年龄增长而增多。糖尿病正成为继心血管、肿瘤病之后第三大非传染病,严重威胁人类健康,而在我国尤甚。因此,提高本病的确诊率意义重大。本病的诊断并不难,关键在于提高对本病的认识,建议对每一个意识障碍,精神异常或昏迷的患者,尤其有脱水,无深大呼吸,不论有无各种诱因,更要提高警惕,都应常规检查血糖、电解质、肾功能、血浆渗透压,以及时诊断HNDC,尽可能避免误、漏诊,及时抢救病人,把病死率、致残率降到最低。 3.2 抢救措施

一直以来,迅速降低、恢复血浆渗透压是本病主要抢救目标。HNDC病情危重,并发症多,病死率高达40%～70%,故强调早期治疗。积极补液对抢救成功至关重要。有作者建议用生理盐水,也有建议用0.45%N.S补液。本组结果显示,在化验结果未回报前,先用生理盐水,尤其对血压偏低者较为安全。血压正常,输生理盐水后,血钠、渗透压上升者,即改用0.45%N.S后均可达到有效治疗,未见并发有脑水肿及溶血。头8h补液量占第1个24h总量的一半,第1个24h入量占总入量的2/3至全部。证实用0.45%N.S为一有效的治疗,对抢救成功很关键,只要运用得当,脑水肿和溶血少见,应积极应用。开始补液速度宜快,总量宜在24h内补足,但患者心、肺功能等状况不允许时,可在2～3天内补足。高血糖是维持患者血容量的重要因素,如血糖迅速下降而液体补充不足,将导致血容量和血压进一步下降,加重病情。因此,正确使用胰岛素也是治疗的关键之一。本组病例均按小剂量胰岛素治疗(0.05～0.1u/kg•h-1),仅有1例采用首剂负荷量,血糖降至13.9mmol/L所需胰岛素量小于DKA的用量,因此应慎用胰岛素首次负荷量,以保证血糖平稳下降。