强直性脊柱炎的诊断

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摘要:　当前通用的强直性脊柱炎(AS)诊断标准，不利发现早期病例和 AS的早期诊断，本文讨论AS特征性症状，同种白细胞抗原(HLA-B27)和放射学检查对 AS诊断的意义，并介绍了包括未分化脊柱关节病在内的脊柱关节病常用诊断标准。

关键词：强直性脊柱炎　关节疾病　鉴别诊断

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS) 是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。多发生于10～40 a人群，以20～30 a为发病高峰年龄。 典型病例X线骶髂关节(sacroiliac joint, SIJ)明显破坏，脊柱呈“竹节样”变化，诊断不难。但这时病程已达后期，病情难以逆转。

当前通用的强直性脊柱炎(AS)诊断标准　以往AS的诊断沿用196 6年制订的“纽约(NY)标准”，即为临床标准：(1)腰椎3方面活动受限(前屈、侧弯、后伸)；(2)腰椎或胸腰椎连接处痛；(3)胸廓活动受限(在第4肋间测定活动度≤2.5 cm)。X线SIJ炎分级：0 级=正常；Ⅰ级=可疑变化；Ⅱ级=轻度异常，可见关节面局限蚀、硬化，但关节间隙无变化；Ⅲ级=明显异常，为中度或进展性SIJ炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙宽或狭窄，或部分强直；Ⅳ级=严重异常，完全性关节强直。诊断：(1)肯定AS。双侧Ⅲ～Ⅳ级SIJ炎加1项以上临床标准；或单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ级SIJ炎加第1项或2+3项临床标准。(2)可能AS。双侧Ⅲ～Ⅳ级SIJ炎而不伴有临床标准者。

鉴于NY标准过于严格，vander Linden 等在家族和人群调查的基础上，于1984年提出修改的纽约标准(MNY标准)，提高了AS 诊断的敏感性。其临床标准：(1)腰痛、僵3 mo以上，活动改善、休息无改善；(2)腰椎前、后、侧屈受限；(3)胸廓活动度低于同龄、同性别正常人。放射学标准：(1)双侧SIJ炎≥Ⅱ级；(2)单侧SIJ炎Ⅲ-Ⅳ级。

诊断：(1)肯定AS。符合放射学标准和1项以上临床标准；(2)可能AS。符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准，除外其他原因所致SIJ炎者。

对AS早期诊断的研究　由于MNY标准仍不能满足AS早期诊断的需要， 风湿病学工作者进行多方面的工作，以冀达到早期诊断的目的。主要有下列几个方面。

1　对AS“特征性”症状的认识　1977年Calin等根据临床实践，提出了AS的“临床筛选标准”，即：(1)40 a以前发生的腰、腿痛或不适；(2)隐匿发病；(3)病程＞3 mo；(4)伴晨僵； (5)症状活动后改善。具备上述5项标准之4项以上者，临床可诊断AS。据称其敏感性达95%，特异性85%。然而随着研究对象的改变 (主要是病种的增多)其特异性明显降低。如 vander Linden 1984年检测结果，其特异性仅38%；作者1987年检测结果，特异性仅74%，Blackbur n 1988年随访23例符合“临床筛选标准”病人， 36 mo后仅2例可确诊AS。可见“临床筛选标准”也不能作为诊断AS的依据，但道出了“炎症性腰痛”的临床特点，可谓一大贡献。

2　对HLA-B27在AS诊断中的意义的认识　长期以来均有争论。目前一般认为，HLA-B 27(+)有利于使我们更多地考虑AS的诊断。但是，因为普通人群HLA-B27阳性率达4%～8%，而AS的患病率仅0.3%左右，即40～80名HLA-B27(+)的个体中，只有3名左右可能是AS。何况AS病人中，还有10%左右HLA-B27(-)。因此单凭HLA-B27(+) 不能诊断AS，而HLA-B27(-)也不能除外AS。

3　对放射学早期SIJ炎的研究　鉴于AS中轴关节受累几乎均从SIJ开始，因此其早期诊断着重于早期放射学SIJ炎的发现。随着影象学技术的进步，已公认CT和 MRI能比常规X线发现更早期的SIJ病变。一般认为对于常规X线SIJ炎Ⅲ级和Ⅳ级病例，为诊断目的，不需行CT或MRI 检查。而X线SIJ炎≤II级而临床疑似AS者，应行CT检查以明确诊断［1］。虽然MRI检查比CT更为优越，但花费较大，暂未能普遍使用。

4　诊断标准建立　建立包括可能是早期AS病例在内的诊断标准，进行随访，冀以及早明确诊断。

脊柱关节病和未分化脊柱关节病　血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathy, sSpA)或称脊柱关节病(spondyloarthropathy, SpA)和未分化脊柱关节病(undifferentiated spondyloarthropathies, uSpA)，系指具有内在联系的一组多系统炎症性疾病。其临床特点为血清类风湿因子一般阴性；可累及脊柱、外周关节、关节周围结构或三者均累及；并伴各种特征性关节外表现，如急、慢性胃肠或泌尿生殖系炎症(有时可为感染)，眼前部炎症，银屑病皮肤和指甲损害，以及主动脉根部、心传导系统和肺尖损害；和HLA-B27相关。本组疾病包括AS、反应性关节炎(reac tive arthritis, ReA)、瑞特综合征(Reiter syndrome, RS)、银屑病性关节炎 (psoriatic arthritis, PsA)、炎症性肠病性关节炎(inflammatory bowel disease arthritis, IBDA )、幼年发生的脊柱关节病(juvenile spondyloarthropathy, jSpA)，以及各种尚难分类的脊柱关节病—　—未分化脊柱关节病(uSpA)。AS为SpA的原型［2］。uSpA系指一组具有SpA的临床、实验室、放射学和遗传学特点，而又不能诊断目前已知的任何一种脊柱关节病(当然包括AS)的病人。uSpA不是疾病分类学中的某种独立疾病，也不是某种综合征，而蕴含以下意义：(1)为某种SpA的早期，以后将发展为某种典型的SpA；(2)临床表现没有完全发生，即为某种典型SpA的“挫顿型”或“流产型”；(3)不能分化为某种典型SpA的某种重迭综合征；(4)将来可以分类，但目前尚未能定义的某种SpA［3］。

脊柱关节病(包括未分化脊柱关节病)的诊断　鉴于多数uSpA最终发展为A S，近年来颇为国内外专家重视。目前SpA(当然包括uSpA)的诊断常用欧洲脊柱关节病研究组 (ESSG)标准和Amor标准［4］。

1　ESSG标准　炎症性腰痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎，加阳性家族史、银屑病、炎症性肠病、尿道炎、宫颈炎或关节炎前1 mo内急性腹泻、交替臀区痛、附着点炎、SIJ炎等之1 项，可诊断SpA。

2　Amor标准　临床症状及过去史(各项圆圈内为分数)　a.腰或背夜间痛、晨僵①；b.非对称性寡关节炎；c.臀部痛①交替臀部痛②；d.腊肠样指(趾)②；e.足跟痛或其他肯定附着点痛②；f .虹膜炎②；g.非淋菌性尿道炎或宫颈炎(同时发生或发病前1 mo内发生)①；h.同时或发病前1 mo内急性腹泻①；i.银屑病和(或)炎和(或)炎症性肠病史②。放射学表现　j.SIJ 炎(双侧≥2级，单侧≥3级)③。遗传背景　k.HLA-B27(+)和(或)AS，RS，眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病家族史②。治疗反应　l.对非甾体抗炎药反应良好，停药痛复发②。诊断上述12项中积分达6分及以上者可诊断SpA。

1997年汕头会议提出的AS诊断方案［5］，系协作组商定作为国内流行病学研究用的分类标准，是否符合我国实际，尚待广泛的研究。

参考文献

1 周修国，林顺发，柯维旭，曾庆馀. 强直性脊柱炎骶髋关节的CT检查. 中华放射学杂志 1991；25：333.

2 曾庆馀，绪言.& nbsp;见：曾庆馀，主编. 强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱关节病. 北京：华夏出版社；1994. p 1-4.

3 Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis C lin North Am 1992; 18: 187.

4 Amor B, Dougados M, Khan MA. Management of refractory ankylosing spondylitis a nd related spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1995; 21: 117.

5 曾庆馀，肖征宇. 强直性脊柱炎的临床和流行病学研究全国协作组研讨会纪要. 中华内科杂志 1998；37；52.