非结石性阻塞性黄疸26例临床分析

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摘要：目的 探讨非结石性阻塞性黄疸的诊断及其治疗方法。方法 分析26例非结石性阻塞性黄疸患者，其中肝癌引起胆管癌栓11例，肝癌压迫或侵犯肝门部胆管8例，肝外胆道肿瘤7例。手术15例，清除肿瘤原发灶或行胆总管T管引流。非手术11例，先行PTCD减轻黄疸，然后予以其他治疗。结果 手术切除癌灶可延长患者寿命，而行胆总管T管引流或非手术处理组也明显减轻其症状，疗效显著。结论 对非结石性阻塞性黄疸患者如能及时消除黄疸，积极进行以手术为主的治疗，延长生存期。

关键词：非结石性；阻塞性黄疸；诊断

肝内外胆道梗阻致黄疸是普通外科常见病、多发病。自2012年1月～2013年12月，至我院就诊的阻塞性黄疸患者54例，其中非结石性原因致阻塞性黄疸患者26例，现将该26例组患者有关临床资料作回顾性分析，旨在总结经验，提高诊治水平。

1资料与方法

1.1一般资料 非结石性阻塞性黄疸患者共26例，其中男性14例，女性12例，年龄46～82岁，平均64岁。按病因分类，肝癌引起胆管癌栓11例，肝癌压迫或侵犯肝门部胆管8例，肝外胆道肿瘤7例。26例患者，均有黄疸（100.0%），腹痛7例（26.9%），畏寒发热9例（34.6%），肩背部放射痛11例（42.3%），陶土样大便12例（46.2%），皮肤瘙痒22例（84.6%），大便潜血2例（7.7%）。

1.2检查与诊断 本组病例患者常规作生化检查及腹部超声波检查，本组病例生化检查显示总胆红素、间接、直接胆红素均升高，B超提示肝内或肝外胆道扩张，疑似胰腺炎者增查血、尿淀粉酶检查，未能明确者作进一步检查：CT、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、核磁共振（MR或MRCP）等，结合临床均明确诊断。结果获手术确诊15例，经ERCP或十二指肠切开术（EST）确诊6例，5例为影像学诊断。

1.3诊治 经过诊断为肝癌引起胆管癌栓11例，8例行手术治疗。肝癌压迫或侵犯肝门部胆管8例，2例行手术治疗。肝外胆道肿瘤7例，5例行胆总管T管引流术。上述15例患者手术后1w胆红素均降为正常。非手术11例，先行PTCD减轻黄疸，然后予以其他治疗或转院治疗，总胆红素、间接、直接胆红素均明显降低。

2讨论

2.1诊断要点 阻塞性黄疸又称为胆汁淤积性黄疸，根据阻塞的部位可分为肝外胆管阻塞和肝内胆管阻塞。胆管内癌、肿瘤侵犯或外压致肝门部胆管狭窄是肝癌引起阻塞性黄疸的常见原因，而且往往是双侧胆管梗阻[1]。胆管癌栓在ERCP上表现为胆管内膨胀性充盈缺损影，ERCP诊断准确率高[2]。B超是诊断梗阻性黄疸的首选方法，对于肝外胆管阻塞性黄疸的定位定性有重要的临床诊断意义[3]。可通过测量胆管内径来判断胆道是否有梗阻以及梗阻的部位。对于胆道内径大于8mm的B超的敏感性达96.6%，与CT的98.1%相似[4]，但B超易受肠内气体干扰，影响壶腹部、十二指肠、胰头、胆总管下段等处的检查[5]。多排螺旋CT及核磁共振胰胆管成像（MRCP）能明显减少了呼吸运动伪影，可很好的显示胆管阻塞平面，并还能显示阻塞端的征象及周围软组织肿块的形态、侵犯范围、周围转移淋巴结等情况，对于阻塞性黄疸的定位与定性诊断价值更大[6，7]。ERCP虽然受到患者基础疾病的影响，插管成功率受医生技术的影响，但是它具有显示清晰，同时可以行逆行切开（EST），介入取石，置管引流减黄等，是微创外科的一个发展方向[8]。CT、ERCP、MRCP优于B超，但价格昂贵，普及检查有一定困难。作为基层医院的医生，可将B超作为发现问题的首选检查，发现胆道扩张后可再进一步选择CT、ERCP、MRCP等检查，应努力做到避免诊断思维僵化，对胆道、胰腺肿瘤应充分认识，重视对病史、临床表现、生化检查的综合分析，特别是对既往有胆道疾病者，短时间内病情反复或加重，出现黄疸，考虑诊断时应更全面一些。

2.2治疗方式 对于阻塞性黄疸时间不长、肝功能损害较小（总胆红素≤250umol/L）、侵犯胆管局限者，可不作胆道引流而直接手术治疗。多数病例均应行胆道引流，待肝功能及全身情况稍加改善后再对肿瘤治疗。胆道引流除可以明确胆管梗阻原因外，更重要的还可以了解病变范围、控制胆管炎症、改善肝功能，为进一步治疗提供条件。因此有学者提出引流减黄标准如下：①血清胆红素65岁者，行减黄治疗，③血清胆红素在>340umol/L者，均应施行减黄[9]。对于肝癌伴胆管癌栓的，能切除原发灶者则手术治疗，行肝癌切除加胆管癌栓清除；若肝内未发现病灶，但胆管内有癌栓，绝大多数癌栓与胆管壁粘连不紧密，可以切开胆管，干净清除癌栓，解除胆管梗阻[10]。对于肝门胆管受压，可行癌灶切除，胆管压迫可以解除，则一般先行减黄处理后再综合治疗。ERCP对肝癌引起黄疸既是较有效的检查方法，亦能为胆管的再通、内支撑创造良好条件，不失为一种治疗方法。B型超声引导下行PTCD，在了解肝内病变范围、部位、肝内胆管扩张情况、有无癌栓以及与周围血管及肝门的关系的同时避开了癌灶进行穿刺，因此是一种创伤小、相对安全可靠的手术方式，虽不能根治病变，但可通畅引流肝内胆汁，减少了内毒素血症对机体的损害，为进一步治疗打下基础。

3结论

非结石性阻塞性黄疸一旦出现，病情凶险，可短期内致命。传统手术仍是重要的解决手段，微创技术也逐渐显示出其优越性，在通畅引流的基础上进行综合治疗，可延长生命，改善预后。

参考文献：

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[10]Tantawi B，Cherqui D，Nhieu T，et al.Surgery for biliary obstruction by tumor thrombus in primary liver cancer[J].Br J Surg，1996，83（11）：1522.编辑/孙杰