双侧颞叶脑外伤的诊治体会
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资料与方法
本组双侧颞叶脑外伤患者32例，男24例，女8例，年龄20～59岁。受伤方式：车祸伤23例，坠落伤6例，打击伤3例。着力部位主要在双侧颞部或颞顶，头皮散在擦挫伤。
临床表现：均于伤后2～24小时急诊入院，均有原发性昏迷，GCS均≤9分，其中9分8例，6～8分18例，5～6分3例，4～5分3例；单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例，入院24小时单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大2例；合并四肢骨折11例，血气胸5例，腰椎压缩性骨折1例，眼球挫伤3例，腹部闭合性损伤2例。
部位及影像学检查：入院时均行头颅、胸部、腹部CT检查。其中18例有单侧颞骨骨折，8例有双侧颞骨骨折，16例颅底骨折并脑脊液耳漏。入院首次头颅CT显示：双侧颞叶脑挫裂伤12例；一侧颞叶脑挫裂伤，对侧颞叶硬膜外血肿11例；单侧颞叶脑挫裂伤6例；单侧硬膜外血肿3例；随后动态复查头颅CT显示：单侧颞叶脑挫裂伤的6例，4例对侧出现硬膜外血肿，2例出现对侧脑挫裂伤；单侧硬膜外血肿的3例，对侧颞叶出现脑挫裂伤3例，其中1例同时合并对侧硬膜外血肿；首次头颅CT示：中线移位≥0.5cm，6例，单侧血肿量≥20ml 5例，环池受压11例。
讨 论
双侧颞叶脑外伤虽然临床较常见，但创伤有潜在发展的严重性，当其血肿量少且位于功能“哑区”，神经系统定位体征不明显，损伤后多无特征性临床表现，不易早期确诊和及早采取有效措施救治，一旦病情恶化（血肿增大），极易短时间内压迫脑干引起脑干不可逆损害，导致患者多数预后不良。目前，国内外学者对迟发性脑内血肿研究较多并多主张早期诊治，但对其意识改变GCS评分下降到何程度、何数值方考虑CT复查尚无具体明确的公认尺度。
患者早期意识障碍虽轻，但挫裂伤、脑水肿引起头痛、烦躁、精神异常，随着颅内压增高压迫邻近脑组织，特别是脑干受损，此为颅内压增高会向脑干低压区传递，导致环池受压。环池受压根据程度不同分型：Ⅰ型，无受压；Ⅱ型，轻度受压，部分狭窄；Ⅲ型，中度受压，部分闭塞；Ⅳ型，环池重度受压。患者的重要表现，同时双侧病变引起左右半球颅内压增高相互抵消，中线移位不明显，但颅内压增高早期有观察余地，大部分患者家属早期不能接受手术；作为临床医生担心行一侧手术后，造成对侧血肿量增加而也需手术治疗，引发家属的质疑和不理解，使一部分家属不易接受；介于以上情况，往往先给予保守治疗。本组15例，入院时即脑疝的4例当日急诊手术；本组23例在动态复查头颅CT、病情有变化时急诊手术；5例在观察治疗过程中出现脑疝，其中2例未来得及手术而死亡。因此，确定手术指征极为重要，笔者体会一旦发现双侧颞叶脑外伤，必须高度重视，密切观察病情变化，动态复查CT，有手术指征者尽早手术，避免贻误最佳手术时机；要有随时急诊手术的准备，作好术前化验、备血、头部备皮等，保证患者一旦发生病情变化能立即进入手术室，以赢得抢救时间；如何把握手术时机：黑田敏彦认为颅内血肿量15ml以内，可行非手术治疗；Miller认为中线结构移位是一项重要手术指标，移位超过0.5cm以上者需手术；Galbraith等认为选择治疗方法的指征应主要根据颅内压的高低，即颅内压超过25mmHg时，考虑手术治疗；Galbraith等认为，选择治疗方法的指征应主要根据颅内压的高低，即颅内压在25mmHg以下考虑非手术治疗。
手术参考指标：①伤后即意识障碍，3天内无好转甚至加重者；②伤后神志清，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至并发尿失禁与瞳孔改变者；③单侧挫裂伤，血肿≥20ml；④单侧挫裂伤，血肿≤20ml但环池缩小，脑室系统缩小，侧脑室受压缩小、变平甚至闭塞，中线偏移＞3mm；⑤双侧脑挫裂伤，环池、鞍上池闭塞，脑室系统受压，特别是双侧脑室前角闭塞，中线结构可不移位；⑥CT上中线移位不明显，脑挫裂伤水肿，散在出血点多，患者头痛剧烈难以控制者；⑦浅昏迷、深昏迷或一侧瞳孔散大，CT或MRI示脑挫伤重或血肿形成者；⑧挫裂伤伴频繁癫痫发作或癫痫持续状态。⑨环池受压Ⅲ型，Ⅳ型或者伤后早期环池受压Ⅱ型的年轻患者，尤应尽早手术。⑩GCS＜8的患者。我们认为颞叶损伤的患者手术指征应适度放宽，对保守治疗的病人要有充分的思想准备，定期检测颅内压，及时复查CT或MRI了解颅脑水肿的情况、程度、中线及脑室受压程度，结合症状，必要时开颅减压，以免丧失手术时机，造成严重后果。
手术治疗体会：①脑疝形成侧给予去大骨瓣减压，去大骨瓣减压术的优缺点：包括额颞顶的，型大骨瓣减压，术中修补硬膜，能够改善预后和降低病死率，术中彻底清除挫伤坏死的脑组织，是有效减压的关键；脑疝形成者，单纯颞瓣减压是不提倡的，因为颞叶挫伤常发生在蝶骨棘，并常有迟发的额叶底面挫伤，因此，单纯颞瓣减压是不充分的。当然，去大骨瓣减压会增加癫痫的发生率，并造成日后颅骨修补的困难；对侧根据头颅CT显示及术中脑压情况，可行单侧颞肌下去骨瓣减压或双侧颞肌下去骨瓣减压。本组双侧脑疝形成者，均行双侧去大骨瓣减压，手术8例，恢复良好2例，轻残3例，中残2例，重残1例。②本组没有脑疝形成者，考虑术中脑压及对侧情况，行双侧颞肌下去骨瓣减压+血肿和或挫裂伤灶清除15例，同时行硬膜与颞肌筋膜缝合扩大硬膜下腔，利于脑组织保护及日后行颅骨修补术，术后7例恢复良好，4例轻残，3例中残，1例重残；单侧颞肌下去骨瓣减压+血肿和或挫裂伤灶清除6例，1例术后3天复查头颅CT，对侧出血量增加再次行手术治疗，其他5例恢复良好。
参考文献
1 赵万里,吴翠屏,邹慧,等.颅脑损伤环池变化的临床意义［J］.中国实用神经疾病杂志,2006,9（1）:59-60.
2 张延平.颅脑损伤的现代治疗［M］.北京:人民军医出版社,2003:103-109.