腰椎结核外科治疗的现状与进展

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【中图分类号】R687 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0489-01

近些年来，结核有卷土重来之势，结核病人日趋增多，脊柱是肺外结核的常见发病部位， 在骨与关节结核中发病率最高[1]。脊柱结核可发生在任何年龄，发病部位以腰椎最多， 胸椎次之， 颈椎较少见[2]。病变椎体可相邻或间隔分段发病，但通常常使2个以上椎体受累，[3]。脊柱结核诊治不及时，其病变部位极易对脊髓和神经长生压迫，使患者致残或者瘫痪，给患者自身、社会和家庭均造成不可挽回的损失和伤害。为此，笔者就近些年关于腰椎结核的诊断与治疗进展综述如下。

1手术适应证和时机选择

早期的腰椎脊柱结核，结核肉芽肿组织分布在骨质周围，病变组织仅仅局部缺血，通过化疗，能够重建和恢复[4]。中晚期的腰椎结核病变坏死组织将结核杆菌包围，化疗药物无法直达病灶，一般认为手术治疗是化疗的辅助手段。手术适应症[5]：⑴穿刺阴性，需明确病理诊断；（2）脊柱严重破坏或者有明显畸形；（3）病变组织压迫脊髓，出现神经功能障碍；（4）持续疼痛或者血沉居高不下时；（5）椎旁或者腰大肌出现寒性脓肿时；（6）化疗保守治疗效果不佳时。手术时机选择在正规抗结核4周后，结核的中毒症状明显减轻， 无发热，血红蛋白>100g/l，血沉明显下降或接近正常，ESR

2手术方式的选择

根据术前影像学、实验检验学等检查，明确结核病灶的范围、脊椎破坏程度、脊椎畸形程度、脊髓压迫程度及腰大肌脓肿情况，并由此选择相应的手术方式和手术入路。手术方式主要分为单纯病灶清除术、单纯病灶清除后植骨、前路或后路病灶清除术、植骨融合合并内固定等方式[7]。

2.1 病灶清除术

2.1.1单纯病灶清除术 单纯的病灶清除术主要应用于脊柱结核对脊柱的稳定性没有明显的影响，脊柱没有出现畸形，病变椎体形态结构基本正常，没有神经功能障碍，病变范围较局限且合并有腰大肌脓肿，病灶清除后对病变地区脊柱的稳定性没有明显影响。

2.1.2 单纯病灶清除后植骨 腰椎结核破坏椎体，大面积的清除病灶会影响脊柱的稳定性，恰当、合适的植骨可以能够恢复椎体高度，填补缺损、矫正脊柱后凸畸形、使脊柱的稳定性能够重建。但由于相邻的椎间隙的植骨块容易异位，患者术后脊柱制动不佳，使植骨融合率较低。

2.2病灶清除配合内固定术病灶清除术配合内固定术能更好的弥补外固定术的不足，提高植骨融合的成功率，矫正畸形，重建脊柱的稳定性，减少患者的不便和痛苦[8]。病灶清除配合内固定术后对于神经功能有障碍和损害的患者可早期进行针对性的康复治疗，对患者术后神经功能的恢复非常有利[9]。患者的内固定安全有效，无论何种手术方式和手术入路，但需要注意的是植骨融合前应限制不良活动，以防内固定器械的松动及疲劳断裂，植骨融合后应及时取出内固定[10]。内固定技术的临床应用加快了脊柱结核的外科治疗的发展。前路手术的适应症是：（1）明显前路压迫脊髓神经者 （2）单个椎体及相邻椎体受损者。后路手术的适应症为：（1）多个椎体受损、跳跃型椎体受损及腰邸部结核。（2）椎体受损较轻的早期结核[12]。

2.2.1 前路病灶清除并植骨内固定术此手术方式可起到重建脊柱的稳定性，防止植骨块的骨折，滑移，纠正畸形，促进脊髓功能的恢复，缩短了卧床时间，减少了术后并发症，对于脊髓结核合并瘫痪的患者特别适用，但由于内固定直接接触病灶，病灶有蔓延的可能性。

2.2.2 经前路病灶清除植骨、后路椎弓根内固定术该术式弥补了前路病灶清除并植骨内固定术，内固定术直接接触的病灶的危险，能够防止病灶蔓延，提高了植骨融合的成功率。此类手术病椎干扰少，矫形及固定可靠，特别适合于多节段及跳跃性结核。

2.2.3 常规后方入路行病灶清除、植骨融合和椎弓根内固定术 相对于传统的内固定治疗，现在的椎弓根内固定，可以更好的矫正脊柱的后凸畸形，重建脊柱的稳定性，更大程度的减轻患者的痛苦[13]。椎弓根钉内固定术植入病灶周围的正常椎体，不接触病灶，手术创伤相对较少，但此类手术适应症相对狭窄。

2.2.4 微创手术近些年来微创手术在治疗脊柱结核方面得到了长足的发展，秦世炳等[14]行小切口单纯脓肿清除引流术治疗脊柱结核并脓肿患者，均Ⅰ期治愈。

3术后处理

术后48小时后拔出引流管，根据病灶清除情况及内固定情况制定相应的方案，一般建议严格的支具保护，未行内固定者，严格卧床3周，一期手术内固定者应缩短卧床时间。术后3个月内应以“多卧床、少活动”为原则[15]。术后严格进行抗结核药物治疗，并且要予以抗生素治疗，预防感染，增强机体对结核杆菌的抵抗。术后定时复查X片、血沉、肝肾功能是很要必要的。

4结语

应该明确，虽然腰椎结核类型多样，但只有根据不同类型脊柱结核病例的脊柱稳定性，选择合理的术式，才能使腰椎结核患者达到最满意的手术疗效。微创手术的临床应用为脊柱结核的外科治疗开辟了一片新天地，但此技术还处在探索阶段，其手术效果及术后并发症有待进一步探讨。

参考文献

[1]赵定麟.脊柱外科学[M].上海：上海科技文献出版社，1997：678.

[2]姚兆鹏.脊柱结核的诊断和外科治疗的新进展[J].实用临床医学，2010，11（4）：134-138

[3]张光铂，吴启秋.脊柱结核病学.人民军医出版社，2007：1-2

[4]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）3-7

[5]林羽.脊柱结核诊治中的误区与对策.中国临床医生，2002，30（7）16-18

[6]张光铂1脊柱结核诊断中的几个问题[ J ] 中国脊柱脊髓杂志，2003， 13： 645 - 6471-54.