纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气对重症肺部感染C反应蛋白和细胞因子的影响

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[摘要] 目的 考察纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气（NIP-PV）对重症肺部感染C反应蛋白（CRP）和细胞因子的影响。 方法 选择2012年3月～2013年1月第二军医大学长征医院南京分院确诊为呼吸衰竭的重症肺部感染患者50例（观察组），行纤维支气管镜肺灌洗联合NIP-PV治疗，选择2012年3月前呼吸衰竭合并重症肺部感染患者50例为对照组，给予常规治疗；比较治疗前及治疗后15 d对照组患者白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及C反应蛋白（CRP）的变化；观察血气指标、治疗效果及并发症情况。 结果 观察组总有效率[90.0%（45/50）]高于对照组[70.0%（35/50）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组及对照组治疗后15 d IL-6[（9.7±3.9）、（33.3±5.1）ng/L]、IL-8[（18.4±5.8）、（82.1±22.7）ng/L]、TNF-α[（12.0±2.3）、（25.2±7.6）ng/L]和CRP[（4.5±1.9）、（23.5±2.7）mg/L]与同组治疗前比较明显下降，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；观察组治疗后15 d IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。观察组治疗后15 d血气指标PaO2[（89.6±12.5）mm Hg]、PaCO2[（36.8±4.1）mm Hg]、SaO2[（98.7±5.0）%]、HR[（82.3±8.2）次/min]、RR[（21.6±3.2）次/min]较治疗前明显好转，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。观察组治疗后15 d PaO2、HR、SaO2和RR均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组并发症总发生率[24.0%（12/50）]低于对照组[58.0%（29/50）]。 结论 纤维支气管镜肺灌洗联合NIP-PV可显著降低重症肺部感染患者IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平，改善患者血气指标及预后。

[关键词] 纤维支气管镜肺灌洗；无创正压通气；重症肺部感染；细胞因子

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0056-04

重症肺部感染是临床神经外科较常见的急危重症，多为创伤、气管插管以及大剂量广谱抗菌素等多因素引起致病力强的细菌或多种耐药性菌及混合感染，病情进展快死亡率高，可造成呼吸衰竭和休克[1]。有研究显示，对重症肺部感染行常规治疗联用无创正压通气（NIP-PV）和纤维支气管肺灌洗（bronchoscopic lung lavage）治疗取得良好疗效[2]，本课题通过细胞因子的角度，考察纤维支气管镜肺灌洗联合NIP-PV对重症肺部感染的可能治疗机制，为临床治疗提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月～2013年1月第二军医大学长征医院南京分院治疗的动脉血气分析确诊为呼吸衰竭的重症肺部感染行纤维支气管镜灌注联合VIP-PV治疗患者50例作为观察组，临床主要表现为发热，咳吐大量脓性痰。其中男31例，女19例，平均年龄（75.6±15.3）岁；重症肺炎19例，慢性阻塞性肺疾病9例，支气管扩张症7例，胸部肿瘤术后10例，腹部肿瘤术后5例；病程1～10 d，平均（8.3±2.1）d。另外选择2012年3月前采用常规治疗方案治疗的重症肺部感染合并呼吸衰竭的患者50例为对照组，其中男30例，女20例，平均年龄（73.3±17.2）岁；重症肺炎21例，慢性阻塞性肺疾病10例，支气管扩张症5例，胸部肿瘤术后7例，腹部肿瘤术后7例；病程2～11 d，平均（8.9±2.0）d。两组患者年龄。性别、病因等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 排除标准

已行机械通气者；呼吸停止者；严重心律失常者；慢性呼吸衰竭者；恶性血液病或骨位移植；预计存活期少于6个月；口服激素治疗超过2个月；神经肌肉病变；影响使用鼻罩的面部创伤者；严重烦躁不能配合，未控制的消化道出血者；不签署知情同意书者；妊娠妇女。

1.3 治疗方法

所有患者常规给与抗生素、雾化吸入支气管舒张药、氨溴索祛痰、经鼻或口腔吸痰、氨茶碱解痉平喘、动脉血CO2分压（PaCO2）> 80 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）者，行无创呼吸机辅助通气，效果不明显可行纤支镜肺灌洗，必要时局部抗生素灌注治疗。术前禁食禁水4 h。术前采用美国伟康公司 BiPAP 呼吸机行无创正压通气，S/T模式，参数：吸气相压力6～20 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），呼气相压力3～6 cm H2O。术中暂停正压通气，鼻导管高浓度氧气，多功能监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、经皮血氧饱和度（SpO2）。患者去枕平卧头后仰，2%利多卡因雾化行咽喉部及气管内麻醉，0.05 mg/kg咪达唑仑镇静，使用 Olympus LF-TP型纤维支气管镜经鼻插入，按顺序依次检查各级支气管，明确阻塞部位，对该处分泌物行防污采样并送细菌培养，同时对分泌物、脓栓反复抽吸（50～100 mm Hg），对病变部位采用37℃ 0.9%氯化钠注射液行支气管肺段冲洗，尽量完全吸除分泌物和灌洗液，总灌洗量不大于300 mL，如SpO2降至 80%，立即停止操作，待SpO2恢复至90%以上时再入镜继续进行操作，灌洗完毕后，用敏感抗生素溶液留驻炎症较重部位。术后继续予正压通气[3]。

1.4 观察指标

所有患者在入院时和感染控制后5、10、15 d空腹抽取肘静脉血5 mL，由本院检验科采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定样本的白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及C反应蛋白（CRP）的水平。抽取患者股动脉血，检测血气指标：氧分压（PaO2）、PaCO2、SpO2；观察呼吸频率（RR）、心率（HR）等指标；统计治疗效果及并发症情况。

1.5 治疗效果标准

显效：①呼吸困难症状明显改善；②两肺哮鸣音、湿啰音明显减少，达1/2肺野以下或消失；③生命体征稳定；④各动脉血气指标恢复正常。有效：上述症状有所改善，但未达到显效标准。无效：上述症状、体征无改善迹象，甚至出现恶化、死亡[4]。总有效=显效+有效。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

纤维支气管镜肺灌洗联合NIP-PV对重症肺部感染的疗效：50例患者均行一次纤支镜肺灌洗术，灌洗时患者有不同程度的SpO2下降、心率加快等，暂停操作并加大吸氧浓度后改善，灌洗术未发生大咯血、窒息和致命性心律失常等严重并发症。灌洗后大部分患者肺部体征均有改善，第2～3天日痰量减少且易排出，体温降至正常，胸部影像学复查肺部炎症均明显吸收，血清白细胞明显下降，3例发展为急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能衰竭死亡。本研究中，观察组总有效率高于对照组，观察组平均住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组C反应蛋白和细胞因子治疗前及治疗后15 d变化比较

观察组治疗前IL-6、IL-8、TNF-α和CRP等细胞因子与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组及对照组治疗后15 d IL-6、IL-8、TNF-α和CRP与同组治疗前比较明显下降，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；观察组治疗后15 d IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前及治疗后15 d血气指标监测结果

观察组治疗后15 d血气指标如PaO2、PaCO2、SaO2、RR较治疗前明显好转，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；对照组治疗后15 d PaO2、SaO2较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P < 0.05），其余指标与治疗前比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组治疗后15 d PaO2、HR、SaO2和RR均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组并发症情况比较

主要并发症包括再住院、心脏事件和药物不良反应等。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

肺部重症感染是呼吸系统常见的急危重症，长期局部支气管黏膜充血水肿，致支气管引流不畅引起感染。解除呼吸道阻塞，保持气道畅通及清除气道分泌物，同时局部应用抗生素是治疗重症肺部感染的关键。近年采用纤维支气管镜吸痰和灌洗治疗呼吸衰竭，使气道得到畅通后，再进行无创通气，提高了无创通气效率[5-6]，本课题也获得了较好的疗效。业内学者对因缺氧、CO2潴留和酸中毒等原因造成意识障碍的肺部重症感染患者是否能采用正气压通气的观点不一[7]。有报道称，对意识昏迷的患者采用正气压通气，治疗过程中未出现明显的并发症，可能与机体病理生理的急性变化不明显，机体适应缺氧和高碳酸血症状态有关[8]。

CRP为急性时相蛋白，在生理情况下它存在于血浆，含量极微。在急性炎症、肿瘤、创伤、免疫系统疾病等情况下其合成可在短期迅速增加。细胞因子是由多种细胞分泌的蛋白质，具有调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症反应的功能。IL-6、IL-8和TNF-α是炎症细胞因子网络中的关键成分[9]。

本研究中，观察组治疗前IL-6、IL-8、TNF-α和CRP等细胞因子与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组及对照组治疗后15 d IL-6[（9.7±3.9）、（33.3±5.1）ng/L]、IL-8[（18.4±5.8）、（82.1±22.7）ng/L]、TNF-α[（12.0±2.3）、（25.2±7.6）ng/L]和CRP[（4.5±1.9）、（23.5±2.7）mg/L]与同组治疗前比较明显下降，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；观察组治疗后15 d IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。有研究显示，血清CRP水平与TNF-α、IL-6、IL-8水平呈明显的正相关，IL-6、TNF-α是CRP合成的最重要的调节因子，在急性炎症、肿瘤、创伤、免疫系统疾病等情况下其合成可在4～6 h内迅速增加，36～50 h达高峰，经治疗后3-5 d其水平可迅速下降。在炎症反应中，TNF-α是一种由内毒素激活的巨噬细胞和淋巴细胞等分泌的细胞因子，它是迄今为止发现的具有抗肿瘤和炎症作用最强的细胞因子，TNF-α水平虽在感染初期处于较高水平，随着治疗病患状况的好转，显著降低，高浓度的TNF-α可引起IL-6、IL-8的增高，这些细胞因子一定程度地升高对机体可能有保护作用，但高浓度时，可直接损伤血管内皮细胞，促免疫粘附、微血栓形成以及激活多形核白细胞产生多种活性物质致组织器官损伤[10-12]。

NIP-PV能够起到辅助患者呼吸的作用，直接作用于肺，提高肺泡内压压力，减少肺毛细血管渗出，减轻肺间质以及肺泡的水肿程度，明显改善肺的氧和功能，使气体交换量和氧分压增加[13-14]。另外，辅助呼吸能够大幅度减少患者呼吸肌做功，降低呼吸肌氧耗，缓解呼吸肌的疲劳。本研究中，观察组治疗后15 d血气指标如PaO2[（89.6±12.5）mm Hg）]、PaCO2[（36.8±4.1）mm Hg）]、SaO2[（98.7±5.0）%]、HR[（82.3±8.2）次/min]、RR[（21.6±3.2）次/min]较治疗前明显好转，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；观察组治疗后15 d PaO2、HR、SaO2和RR均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

综上所述，重症肺部感染时高水平的CRP、IL-6、IL-8和TNF-α是造成肺损伤的可能机制，采用纤维支气管镜肺灌洗联合NIP-PV可显著降低重症肺部感染患者IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平，改善患者血气指标及预后。

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（收稿日期：2013-03-17 本文编辑：李继翔）