血管迷走性晕厥1例误诊分析
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.088
病例简介
患者，男，20岁，汉族，入伍新兵，因突发晕倒30分钟，于2006年3月1日21：30入院，30分钟前在小便时突感胸闷，继之神志不清，昏倒在地，呼之不应，发作时无四肢抽搐、口吐白沫、牙关紧闭。数分钟后苏醒，病人稍感胸闷，无胸痛、心悸、肢体活动障碍、大小便失禁。否认既往有类似发作病史。查体：T 36.3℃，P 70次/分，BP 120/70mmHg，R 20次/分，两侧瞳孔等大等圆，右眼眶上部有长2cm陈旧性外伤瘢痕，呼吸平，两肺呼吸音清，心率70次/分，心律齐，未及杂音，腹平软，无压痛，四肢肌力Ⅴ级，病理征阴性。以“晕厥待查”收住入院，观察治疗，完善相关检查，心电图示不完全性右束支传导阻滞，血、尿、粪常规、血生化、电解质、全胸片、心脏超声、脑电图无异常。
3月11日将该病人后送上级医院，进一步检查。行直立倾斜试验（基础+药物）阴性，在局麻下行电生理检查，测量AH176ms，HV42ms，S1S2S3S4刺激未诱发心动过速，静推二甲吗啉100mg，观察见V2ST段由0.32mV升至0.64mV，呈阳性反应，后行平板运动试验阴性，脑电图阴性，考虑为“Brugada综合征”。建议ICD治疗，病人父母未许。
3月30日10时，病人站立时再次发作晕厥，意识丧失约2分钟后苏醒，面色正常，无大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫、牙关紧闭，复查脑电图无异常，复查Holter示窦性心律，偶发房早和室早。4月18日晚11时左右，病人与其母谈话中，又发作晕厥1次。予心电图、头部MRI等检查，未见异常。4月25日6时45分，又发作晕厥1次，立即予心电图检查，未见异常，数分钟后苏醒，并恢复正常。4月30日、6月5日、7月17日病人又各发作晕厥1次，每次～3分钟苏醒后，稍作休息，均能恢复正常，考虑为“血管迷走性晕厥”，予β受体阻滞剂等治疗后，病情趋于稳定。该病人经部队上级同意中途退出现役。随访1年余，病人经过心理治疗后，未再发生晕厥，且诉其右眼眶外伤瘢痕为幼时突发晕倒所致，服役期间感到部队工作生活紧张。
讨 论
血管迷走性晕厥是晕厥的最常见原因，年轻人多见，常常无器质性心脏病。往往有明显的诱因，在晕厥发作前常出现先兆症状，发作时脸色苍白伴大汗，一般能马上恢复意识，有倒地即醒，发作后无定向障碍的特点，尽管文献报道30%～40%患者反复发作，但预后较好。典型的发作可通过详细的病史询问即可做出诊断，不能确定的可通过倾斜试验以明确诊断。
该病人发病初，病人及父母未如实提供既往发作病史，实验室等检查未见异常，直立倾斜试验阴性，心内电生理检查ST段抬高，且对发病率不高的Brugada综合征ST段特征性抬高认识不足，以至造成误诊。病人病情反复发作后，纠正了临床诊断。军医坚持随访后，该疾病的诊断得到证实。该病人为年轻男性，反复发作晕厥7次，幼时有晕厥发作史，发作前分别有小便、站立、紧张等诱因，晕厥苏醒后需要稍作休息――发作后有疲乏感，实验室检查正常、未及心脏器质性疾病的证据，诊断为“血管迷走性晕厥”。
对于晕厥患者，病史及体检非常重要，详细的病史询问及体格检查，可以提供重要线索有助于医生明确诊断。根据患者和目击者所叙述的病史一般足以区分血管迷走性晕厥和癫痫，根据病史可初步判断是否为心脏性晕厥，通过详细询问病史，一部分患者可得出诊断，其余患者则可决定随后的检查步骤。晕厥发作时有易患因素和伴随症状，几年中有反复多次晕厥事件，首先考虑神经介导性晕厥。
体检一般用来诊断特殊的疾病和排除其他的可能，有助于诊断直立性低血压、心脏性晕厥和脑源性晕厥。晕厥患者心电图检查大多数是正常的，如果出现异常，提示晕厥可能与心律失常有关，要进行相应的心脏检查以明确是否为心脏性晕厥。该病人心内电生理检查ST段抬高，误诊为Brugada综合征，该病是潜伏在健康的正常人群中的危险疾病，平时无任何不适症状，一旦发病易导致猝死，其心电图上V1～V3导联ST段特征性抬高，临床上反复发生多形性室速或心室颤动而无心脏病证据，在分析时要注意其特征性变化。
通过病史、体检以及心电图检查，部分患者可以作出明确诊断。少数患者经过上述检查后，仍然不能明确诊断，这类患者如果有器质性心脏病或心电图异常，要进行超声心动图、负荷试验、HOLTER、植入性循环心电监测仪和心内电生理检查等心脏评估。若心脏检查显示不是心律失常性晕厥，则需要对那些严重的或复发的晕厥患者进行倾斜试验、颈动脉窦按压等神经介导性晕厥的诊断试验。大多数有过一次或很少几次的晕厥患者为神经介导性晕厥，这类患者不主张治疗，可不予评估而给予严密随访。对于无器质性心脏病、心电图正常的患者还要考虑心动过缓或精神神经性疾病。
参考文献
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