纤维支气管镜救治大咯血32例
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【摘要】 目的 总结纤支镜在大咯血治疗及诊断中的应用价值。方法 回顾分析1986年10月至2006年10月经纤支镜抢救32例大咯血病例的方法和结果。结果 21例经1次纤支镜治疗后止血，19例可见不同程度的血块阻塞，8例极其危重者确定了出血部位，立即行手术治疗。3例经2次治疗后止血。9例确诊为肺癌。结论 经纤支镜抢救大咯血，快速、有效、方便，相对较为安全。
Fibrobranchoscope in treating 32 patients with massive hemoptysis
KONG Xiang-chen,LIANG Cai-rong.Department of Respiratory Medicine,Central Hospital of Jiaozuo Coal Mining Group,Henan 454150，China
【Abstract】 Objective To evaluate the applied value of fibrobranchoscope in diagnosis and treatment of patient withs massive hemoptysis.Methods The clinical datawas retrospectively analyzed in 32 patients with massive hemoptysis tr-eated by fibrobranchoscope from October 1986 to October 2006.Results 21 patients bleeding stopped after treatment with fibrobranchoscope,the various degree of blood block had been found in 19 patients.The hemorrhagic sites were definited in 8 cases of very severe patients with massive hemoptysis,who were operated immediately.3 patients bleeding stopped after two treatments with fibrobranchoscope.Lung cancer was found in 9 patients.Conclusion It is a effective and quick mean to save patients with massive hemoptysis by fibrobranchoscope,and the mean is convenient and more safer.
【Key words】
Fibrobranchoscope;Massive hemoptysis;Therapeutics
大咯血为呼吸内科急危症，抢救是否及时，治疗措施正确与否直接关系到患者的存活、康复。本文回顾性总结1986年10月至2006年10月我们应用纤维支气管镜(简称纤支镜)抢救32例大咯血患者的经验体会，现报告如下。
1 材料与方法
1．1 一般资料 32例大咯血患者，男20例，女12例，年龄37～86岁，平均61．5岁。支气管扩张31例，支气管肺癌9例，肺结核6例，肺隔离症4例。其中6例并存有高血压，2例并有冠心病。32例均有不同程度的呼吸困难。其中极度呼吸困难5例。
1．2 纤支镜检查治疗指征 ①24 h咯血量大于1 500 ml或一次量大于300 ml,并且经内科积极止血治疗无效；②反复大咯血，出现呼吸困难有引起窒息先兆者；③病因不明，出血部位不能肯定，且需手术肺叶切除者。
1．3 方法 术前做好气管插管准备，有8例不能判断出血部位，准备手术肺叶切除者在手术室全麻气管插管下操作，所有患者均在高频喷射给氧下操作。驱动压0．06～0．08 kPa，频率150次/min，术前肌内注射阿托品0．5 mg，2%利多卡因或地卡因咽喉及气管黏膜表面麻醉。纤支镜自鼻孔进入，吸引清除鼻咽腔积血，进入支气管后尽可能清除积血和凝血块，尤其对于极度呼吸困难者先予清除阻塞血块，血块取出采用异物钳多次钳取结合负压吸引逐步清除。积极寻找活动性出血的支气管，利用导管向支气管深部注入止血药。止血方法：采用局部注射冰生理盐水(4℃)4 ml+立止血1 kｕ+去甲肾上腺素1 mg，每次1～2个剂量。确认无再出血后拔去硅胶导管和纤支镜。术中密切观察血压、心电、呼吸、血氧饱和度变化。
2 结果
32例大咯血患者均抢救成功。发现了活动性出血，纤支镜检查能窥视出血的段、亚段支气管，对局部止血提供了准确的部位。21例患者经一次纤支镜治疗后止血，3例经2次治疗后止血。9例确诊为肺癌。大咯血伴呼吸困难者19例均见血块阻塞，且可见血液从阻塞之血块的周围溢出。较大的血块用钳夹后配合高负压吸引随镜一起退出。8例极其危重者确定了活动性出血肺段，并引导双腔气管插管，隔绝血液向对侧播散，保证了健肺的有效通气。使手术得以安全进行，术后诊断肺隔离症4例
上述检查治疗中无一例出现因纤支镜操作导致咯血加重，未发生其他并发症。
3 讨论
大咯血是临床常见危重症，如果抢救不及时可危及生命，其病死率可达50%[1]。应该积极的采用多种方法止血抢救患者生命。本组患者是在积极的药物治疗下，效果不佳并且有可能发生危及生命的窒息情况下应用纤支镜检查，局部止血取出血凝块取得了较好疗效。
有关大咯血期间行纤支镜检查尚有分歧。纤支镜检查有诱发再出血的可能，并且物镜为血液沾污而无法明辩。尽管在非致命性咯血的患者中接受纤支镜检查的时机仍有争议，但人们普遍认为应立即行纤支镜检查[2]。通过我们二十年的临床工作经验，为了挽救患者的生命，在密切监护充分供氧下应放宽纤支镜检查适应证。在抢救大咯血时，纤支镜操作医师的手法必须娴熟，这是成功的关键。我们采用纤支镜经鼻进入，一方面可以疏通鼻咽部的气道，另一方面保留患者的口腔以保证患者的自主排血通道。进入支气管后应先清除健肺的积血，以保证患者的氧供。广泛的血块阻塞是呼吸困难的主要原因之一，对段支气管的血块清除纤支镜优于硬质支气管镜。因为后者难以达到段以下的分支[3]。
对于威胁生命的大咯血，咯血量大速度快，随时有窒息的可能。且经内科积极止血无效时，应考虑急诊手术治疗。临床常遇到双肺病灶不能判断出血部位者，给手术带来困难。对此类患者的纤支镜检查主要是确定出血部位，即使不能确定出血的具体部位，至少也能明确出血来自哪一侧肺。我们是在手术室进行纤支镜检查，多在全麻下进行检查，患者无咳嗽反射纤支镜经气管导管进出，可以反复吸引、检查，准确定位。
大咯血患者的纤支镜检查成功与否，取决于及时发现出血部位，有效的局部止血。我们的经验：①麻醉要充分，必要时全麻下进行，但对老年患者可不必使用，以免延误抢救时间，此时患者的声门开放良好纤支镜可以自由进出声门；②术中操作要轻巧，尽量缩短检查时间以免诱发再咯血及缺氧；③吸引负压要高，以便有效迅速地清除积血；④做好心肺复苏的准备工作，切记术前要征得家属同意签字。
总之，纤支镜检查对救治大咯血有一定的价值。在今天选择性支气管动脉造影栓塞术的普及，治疗咯血的方法较多，咯血的抢救成功率大大提高。但由于条件所限且病情危重者，具备熟练操作纤支镜技术的医生，采用纤支镜下局部止血不失为一种有效的方法。
参考文献
1 高微微．咯血．结核病学．北京出版社，2003:911-922.
2 许文兵．咯血．呼吸系疾病诊断与诊断评析.上海科学技术出版社，2004:23-29.
3 曾奕明，等．纤维支气管镜对大咯血的应用价值．中国内镜杂志，2000，6：54-55.