乡村卫生筹资途径的分析
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作者：郭振友 石武祥 单位：桂林医学院公共卫生学院
卫生筹资公平性是卫生系统的主要目标之一，卫生筹资机制的公平程度将对人群的健康水平和健康公平产生很大影响。卫生筹资机制不同，使不同人群的经济负担各不相同，从而对社会财富的再分配产生一定影响。卫生资金筹集应当起到减小社会贫富差距的作用，而不是扩大社会财富分布的不公平状况。在全面建设小康社会的进程中，需要采取一系列公共政策和社会措施，通过卫生筹资机制的调整和转换，改善卫生资源分布状况，提高贫困人口和弱势群体的卫生服务可及性，降低人群在卫生领域存在的不应有的社会差距，促进卫生领域公平目标实现程度的最大化，提高人民健康水平［1］。本研究利用广西壮族自治区2000－2008年家庭入户调查资料，以家庭为单位，运用比例法、累进性分析等方法对广西农村各种卫生筹资渠道的累进性进行分析研究。
1资料来源与方法
1．1数据来源本研究中所用广西壮族自治区家庭入户调查资料来源于广西壮族自治区统计局编写的《广西壮族自治区统计年鉴》(2001年－2009年)。
1．2研究方法
1．2．1比例法
比例法将人群分为不同的收入组。将一个收入组的卫生支出占总卫生支出的比例同他们的收入占总收入的比例进行比较。
1．2．2累进性分析
累进性分析(progressivity)是定量评价卫生筹资公平程度的重要方法，即在人群中，随着经济水平的提高，即家庭可支付能力的增加，卫生支出占家庭可支付能力的比重增加或减少的程度。随着收入增加，卫生支出占家庭可支付能力的比重相应增加，可认为卫生筹资是累进的;反之，认为卫生筹资是累退的［2］。卫生筹资渠道一般分为4种:税收、社会保险、商业保险和直接现金卫生支出。由于本研究数据的限制，本文仅对税收和直接现金卫生支出两种卫生筹资渠道的公平性进行分析。累进性研究一般利用集中指数和kakwani指数来评价卫生筹资的公平程度，具体是将所有家庭按等值人均可支付能力从低到高排序后，根据等值人均可支付能力计算基尼系数(Gi-ni系数)，根据各种等值人均卫生支出计算各自的集中指数。各种卫生支出的Kakwani指数为其集中指数减去Gini系数，即Lorenz曲线与集中曲线之间面积的2倍。如果筹资机制是累进的，则kakwani指数为正值，如果筹资机制是累退的，则kak-wani指数为负值。
2结果
2．12008年广西农村卫生筹资5分位组结果将各个农村家庭按可支付能力进行5等分，测算不同经济水平农村家庭的卫生筹资水平。具体测算结果见表1。从表1可以看出，2008年广西农村家庭以税收形式负担的卫生筹资分布与其可支付能力分布状况比较，低收入和中低收入40%家庭的可支付能力为20.43%，税收筹资比例为20.33%;中等和中高收入40%家庭的可支付能力为41.27%，税收筹资比例为39.57%;最高收入20%住户的可支付能力为38.31%，税收筹资比例为40.11%。因此，2008年广西农村家庭通过税收负担的卫生筹资比例与其经济可支付能力基本是等比例的，略显累进性。而对于直接现金卫生支出，2008年广西农村家庭现金卫生支出的分布与其可支付能力分布比较，最低收入20%住户的可支付能力为7.28%，直接现金卫生支出比例为11.44%;最高收入20%住户的可支付能力为38.31%，现金卫生支出比例为30.71%。因此，相对经济可支付能力的比例，直接现金卫生支出的分布是累退性的，即低收入人群支付相对其可支付能力更多的现金卫生支出，而高收入人群则支付较少的现金卫生支出。
2．22008年广西农村卫生筹资的集中指数和kakwani指数将广西农村家庭按经济可支付能力从低到高进行排序，排序后以农村家庭累计百分比为X轴，以各种卫生筹资渠道及可支付能力累计百分比为Y轴，绘制各种卫生筹资渠道的集中曲线及Lorenz曲线，并计算各种卫生筹资渠道的集中指数、Gini系数及kakwani指数。结果见图1和表2。
通过卫生筹资的集中曲线可以直观地反映卫生筹资的累进性，并尽可能详细地反映不同人群的分布特征，将各种卫生筹资分布的集中曲线与Lorenz曲线(即可支付能力的集中曲线)进行比较(见图1)，可以看出2008年广西农村家庭通过税收方式筹资的集中曲线总体上位于Lorenz曲线的下方，并且与Lorenz曲线比较接近，而直接现金卫生支出的集中曲线则明显位于Lorenz曲线的上方，以上结果反映了广西农村家庭通过税收筹资基本上是等比例的，略显累进，而直接现金卫生支出呈现较明显的累退性，因此直接现金卫生支出的分布不利于贫困人群。
卫生筹资的kakwani指数同样可以看出，2008年广西农村家庭通过税收方式筹资的kakwani指数为0.0076，接近于0，说明税收筹资基本是等比例的，略显累进。现金卫生支出的kakwani指数为－0.1142．，说明该筹资渠道呈累退性的特点，现金卫生支出主要倾向于农村低收入人群，卫生筹资的公平性较差，低收入人群负担较多的现金卫生支出将直接影响到其对各种卫生服务的利用，并且很容易发生灾难性卫生支出，从而出现因病致贫、因病返贫的现象。将广西农村卫生筹资的集中指数和kakwani指数与广西城镇居民及我国部分地区卫生筹资累进性研究的结果进行比较［3］，见表2。从表2可以看出，与广西城镇居民及我国部分地区卫生筹资累进性相比，广西农村家庭通过税收方式筹资的kakwani指数为正值，且相对较大，因此，广西农村家庭通过税收筹资的公平性相对较好。而现金卫生支出的kakwani指数在以上研究地区和人群中较小，且为负值，说明了广西农村家庭现金卫生支出分布的公平性较差，该筹资渠道明显不利于低收入人群。从表2还可以发现，我国其他部分地区现金卫生支出略显累进性，而广西无论城镇居民还是农村家庭均表现为明显的累退性的特点。这说明了广西低收入人群支付相对其可支付能力更多的现金卫生支出，而高收入人群则支付较少的现金卫生支出，筹资的公平性较差。
2．32000－2008年广西农村卫生筹资累进性分析从表3可以看出，除2008年税收筹资渠道略显累进性外，2000－2008年广西农村家庭税收和直接现金卫生支出的kak-wani指数均为负值，均表现为累退性的特点。通过图2可以看出，2000－2008年广西农村家庭税收筹资渠道的累进性呈增加趋势，即税收筹资的公平性逐年在提高;而对于直接现金卫生支出筹资渠道，2000－2008年广西农村现金卫生支出的kakwa-ni指数在－0.1000上下波动。
3讨论与建议#p#分页标题#e#
3．1充分发挥税收的再分配功能，改善卫生筹资的公平性
研究结果显示，通过税收进行卫生筹资是等比例的，略有累进，具有较好的公平性。税收是政府的一项基本职能，具有良好的操作性。税收具有两个特点，(1)“取之于民，用之于民”，(2)具有累进性。政府财政卫生支出来自税收，国家将一部分税收以财政支出的形式投向卫生领域，转化为卫生事业费等政府预算卫生支出。税收最终都要分摊到各个消费者，并且与各个消费者的经济水平相关。由于经济收入越高，消费水平亦高，所缴纳的税收也相应增加，纳税总额也就增多了，体现利用税收进行卫生筹资渠道的相对公平性。因此，应当发挥政府部门利用税收进行卫生筹资及保证卫生筹资公平的作用［4］。
3．2提高现金卫生支出筹资的公平性
研究结果显示，广西农村家庭现金卫生支出呈明显的累退性，卫生筹资的公平性较差，不利于农村低收入人群，特别是对贫困人群基本卫生服务利用影响较大，给居民造成严重的经济负担，导致家庭因病致贫或发生灾难性卫生支出［5］。导致现金卫生支出筹资不公平的一个重要原因是由于卫生总费用中个人卫生支出的比例过高，对广西卫生总费用的研究发现，2008年广西个人卫生支出占卫生总费用的比例超过50%，并且高于全国的比例。因此，应降低卫生总费用对现金卫生支出的依赖程度，以提高现金卫生支出筹资的公平性。
而降低卫生总费用对现金卫生支出的依赖一方面要加强政府对卫生的投入力度，同时应确保政府卫生投入的真正受益者是低收入人群。在相关政府补助受益归属分析的研究中可以发现，我国目前政府对卫生领域的投入，特别是对医疗机构的补助，其真正受益者往往是实际有能力利用各种医疗卫生服务的高收入人群，而并不是没有能力利用医疗卫生服务的低收入人群，因此在加强政府卫生投入的同时，应积极改革政府对卫生投入的方式，如建立平民医院等，以切实保障低收入人群从政府卫生投入中受益、降低对现金卫生支出的依赖程度。
另一方面要不断提高社会卫生支出的比例。对广西卫生总费用的研究显示，从2000－2008年广西社会卫生支出的比例呈下降趋势。因此，应进一步完善和加快广西社会医疗保障制度建设，扩大各种社会医疗保障，如农村的新农合的覆盖面。同时，应该注重和强调筹资机制的公平性原则，即相对于不同人的支付能力来说，负担份额应该不同，高收入人群负担比例应该大一些，低收入人群负担比例适当减小。在考虑到实际操作问题时，应该考虑制定支付下限，允许城镇或农村特困人群可以不缴费，而直接进入到相应社会医疗保险体系中，以确保低收入人群和贫困人群都能从社会保险中受益［6］。