111例粟粒型肺结核的影像学表现分析

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【摘要】目的 通过探讨111例粟粒型肺结核的影像学表现,提高对粟粒型肺结核的诊断与鉴别诊断。方法 对35例儿童和76例成年人粟粒型肺结核的影像学资料作回顾性分析。结果 35例儿童粟粒型肺结核中有32例粟粒病灶的“三均匀”表现与教材记载相符,76例成年人粟粒型肺结核中除4例表现有“三均匀”特点外,其余2例儿童和72例成年人多表现为粟粒病灶密度高低不均,大小及分布不均匀。结论 成年人粟粒型肺结核影像“三均匀”表现不典型。

【关键词】胸部;肺结核;X线摄影;CT断层摄影

肺结核是由结核杆菌在肺部引起的一种常见的传染病,当结核杆菌侵入肺部后,在肺内的演变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核杆菌的过敏反应。结核杆菌侵入肺部和再次感染时,由于免疫力的不同可分为渗出性病变、增殖性病变、变质性病变,临床分期又分为进展期、好转期、稳定期。随着肺结核发病率增多的趋势,粟粒型肺结核也相对增多,其影像特点也趋向多样化复杂化,所以有必要对粟粒型肺结核的影像特点再进行探索。

1 资料与方法

本组影像学资料收集于2005年5月至2009年6月,影像表现均以初诊时胸部正侧位片及同期CT片分析。111例患者中,男性80例,女性31例(孕妇2例),儿童35例,成年人44例,中老年人32例,农村患者78例。随访后发现本组患者中有58例接种卡介苗预防,92例作过结核菌素试验,有65例阳性,32例中老年人患者均合并其它疾病。111例患者都经过抗痨治疗,其中治愈58例,23例未得到规范的抗痨治疗,30例有中断抗痨治疗。

2 结 果

2.1 弥漫性粟粒病灶:直径1mm～2mm。76例成年人患者中有4例粟粒病灶大小,密度及分布均匀;其余72例均可见程度不等粟粒病灶存在且均为低密度,大小和分布也不均匀,其中20例以上中肺为主,24例以中下叶为主,28例粟粒病灶表现稀疏,无明显集中位置,72例中大部分粟粒病灶边界不清楚54例,清楚者18例。有10例粟粒病灶大小不均匀。

另外35例儿童患者中,32例粟粒病灶大小、密度及分布均匀,边界清楚,呈典型的“三均匀”表现;3例初诊胸片未见明显粟粒病灶,仅表现呈磨玻璃样改变,3周后胸片示弥漫分布的粟粒病灶,边缘不清楚;此3例同期CT片均见分辨的粟粒病灶。58例CT与同期胸片相比较,52例二者均可见粟粒病灶,靠近肺野外带较明显,6例CT肺窗片无粟粒病灶,仅见肺纹理增多并少许散在性小结节病灶,但在同期HRCT片上均见能辨认的粟粒病灶。

2.2 小结节病灶2mm～5mm。111例患者中67例均可见呈类圆形的小结节病灶,分布不均匀,上中下肺野均可见,31例小结节病灶较多,以中下肺为主,30例比较散在,无明显集中分布,低密度结节病灶为主者59例,中等密度结节病灶为主者14例。少数病例胸片内可见散在稍高密度结节病灶,多见于双上肺野,这可能由于双上肺条索状病灶轴位像较多的缘故;有51例胸片大部分结节病灶边界清楚,50例小结节病灶边界模糊,有50例小结节病灶多少不等量的散在融合,大部分融合病灶边界清楚,密度均匀。

2.3 肺纹理增加及磨玻璃样改变本文仅在3例初诊胸片见双肺呈磨玻璃样改变而未见明显肺纹理增强。6例胸部正位片和普通CT片上仅见肺纹理增加,而在侧位胸片和HRCT片上可辨认出粟粒病灶,32例中老年人中见多少不等粗细不一的网状影,呈粟粒病灶伴网状或伴中心型肺气肿的表现,且在CT片上尤为明显,以上两种改变在平片均示散在小结节病灶,或多或少的纤维条索影及局部肺纹理增多或减少的改变,以双上肺野或中野多见。

2.4 合并病变111例中34例合并有陈旧性硬结、钙化及增粗纤维索条影,33例肺门淋巴结增大并钙化,34例CT显示纵隔淋巴结增大。71例表现单侧或双侧胸膜增厚,以双上肺尖部及双侧肋隔角区明显。22例可见少量胸腔积液,对于胸膜增厚及少量胸腔积液,CT对此显示尤为明显。48例伴有肺气肿,12例双肺纹理呈弥漫型稀少,38例局限型,24例见肺大泡影。

3 鉴别诊断

粟粒型肺结核有特异的影像表现,诊断不难,但是,中老年人粟粒型肺结核需与粟粒型肺癌相鉴别。中老年人粟粒型肺结核病灶多分布于双肺上中野,病灶密度比较低,有钙化灶,没有淋巴管炎(即keney 氏B线)的影像表现,抗痨治疗后病灶缩小或消失[1]。粟粒型肺癌病灶多分布于中下肺野,肺门区周围较多见,密度中等或较高,很少有钙化灶、抗痨治疗后病灶不能控制,反而增多、增大,在中下肺有淋巴管炎(即keney 氏B线)的影像表现,粟粒状病灶较多而细小时,淋巴管炎比粟粒状病灶还要明显[2]。因此,要特别注意粟粒状病灶同淋巴管炎蔓延的特征。

4 讨 论

结核杆菌侵入肺组织后,在肺内产生的病理演变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核杆菌的过敏反应。结核杆菌初次侵入肺部或再次感染时由于免疫力的不同,粟粒结节病灶在肺内产生的影像学表现也有差别。儿童初次感染结核杆菌时,由于大量结核杆菌短时间一次侵入血循环所引起,机体缺乏免疫力,肺部病变发展很快,易随着淋巴管、血管在肺部迅速扩散形成密度、大小及分布均匀的粟粒病灶,即典型的“三均匀”表现[3]。肺部再次感染结核杆菌时,是由于少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血循环。在肺内形成血行播散粟粒结节病灶,分布范围无集中位置,大都见于双肺上中肺野或中下肺野,也可见于一侧肺野。由于机体免疫力增强,当初次播散病灶趋向增殖愈合时,再次感染的血行播散渗出性病灶在双肺的上中叶或下叶又出现新的粟粒结节病灶,经过长期多次的播散,使病灶的数目增多,范围扩大,病理性质不同的新老病灶同时存在,互相混杂,互相融合,形成了大小、密度及分布不均的粟粒结节病灶。本组44例成年人均有以上改变。

由于中老年人患者机体免疫力和过敏反应相对低下,使粟粒结节病灶以急性渗出为主,而失去了典型粟粒型肺结核以增殖病变为主的特点。

中老年人患者合并症较多,肺纹理增强,陈旧病变存在,肺气肿等使肺部固有结构发生改变,造成粟粒结节分布失去均匀,密度降低[4]。

肺间质性改变和小叶间隔增厚在中老年人患者中较常见,由于中老年人并发症多,时间长,肺间质中支持结构纤维化增厚,影响肺功能,导致肺纹理增强或减少,在X线片和CT片中见到长短粗细不等,形态不一索条影,其走行紊乱,互相重叠从而增加了本病的复杂性,造成粟粒结节病灶被掩盖或分布不均匀,甚至仅见散在结节和网状影[5]。

CT对本病显示较X片优越,特别是HRCT能够作出较早期的诊断。成年人,特别是中老年人粟粒型肺结核除少数可见典型的粟粒病灶“三均匀”特点外,多数表现为粟粒病灶与其它病灶并存,粟粒病灶密集度降低、分布不均,呈不典型表现。

【参考文献】

[1] 张燕生,张世荣.老年急性粟粒型肺结核19例临床分析.中华结核和呼吸杂志,1982:5(6):349-350.

[2] 罗普泉,杨坤云.老年结核病120例临床分析.湖南医学,1989:6(2):86-87.

[3] 卢廷仕.粟粒型肺结核并发胸膜炎62例.中华结核和呼吸杂志,1986:4(9):210.

[4] 刘同伦.实用结核学.辽宁:辽宁科学出版社,1987:285-289.

[5] 冯海光.小细胞肺癌10例临床X线分析.临床放射学杂志,1986,5(5):225.