“先诊疗后结算”系统在急诊抢救室的应用
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.033
作者单位：310014杭州，浙江省人民医院急诊科急诊科不但承担各种急性病、慢性病急性发作、急性创伤和急性中毒等急救，还要承担多器官功能衰竭和突发意外事件造成群体伤病员的急救工作[1]。急诊科能够提供一条快速、高效的救治通道，是保障患者生命的关键之一，于是“先诊疗后结算”的新型急诊就诊流程呼之欲出。该项举措优化了就诊流程、缩短就诊时间、提高就诊效率。浙江省人民医院急诊科二年前开始摸索开发适合急诊抢救患者使用的“先诊疗后结算”系统，目前已在急诊抢救室广泛使用，取得良好成效，初步实现了急诊就诊流程的快速、高效、通畅。
1资料与方法
1.1流程介绍
针对原有急诊诊疗流程中患者反复排队划价、缴费、取药等不科学因素，浙江省人民医院急诊科提出“先诊疗后结算”的新型急诊就诊流程，与旧流程相比，新流程将就诊流程简化和合并，取消中间环节，节约诊疗时间（图1）。本科于2011年5月始，已较为成熟的开展该新流程系统。
1.2资料来源
将2011年5～12月所有进入“先诊疗后结算”新系统的患者的数据进行回顾性研究。随机选取5～6月进入原“先付费后诊疗”系统的190人次患者作为对照组；随机选取5～6月进入“先诊疗后付费”新系统的198人次患者作为观察组1；随机选取11～12月进入“先诊疗后付费”新系统的192人次患者作为观察组2。通过HIS系统收集患者一般资料、检验和处方信息。
1.3观察指标
比较对照组、观察组1和观察组2三组患者的年龄、性别、疾病、医保类型、首次用药时间、首张化验单报告时间（表1～2）。
1.4统计学方法
用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s ）表示，三组间分类变量的比较采用多样本χ2检验，计量资料的比较采用单因素方差分析（SNK-q），以P
图1“先诊疗后结算”流程图表1三组间年龄、性别及疾病组成、医保人数比例比较
2结果
三组在年龄、性别及疾病构成、医保人数比例比较差异无统计学意义（表1）。
实行“先诊疗后结算”的新急诊就诊流程后，三组间特殊检查单时间比较差异无统计学意义（P=0.943）。观察组1及观察组2患者首次用药时间及首张血验单报告时间较对照组均明显缩短（P
表2三组间观察指标的比较（min，x±s ）
3讨论
3.1急诊医学的实效性要求简化就诊流程，提高抢救效率
急救医学是一门时效性极强的学科，治疗上的分秒之差可能会造成患者预后的天壤之别。流行病学调查显示，近50%创伤性死亡发生在伤后60 min内，既往称为“黄金1小时”。而在这1 h内，大部分死亡又发生在前10 min，Shomaker将其称为 “白金10分钟”[1-2]。因此，要求急诊医务人员要尽量缩短患者就诊等待时间，尽快给予患者必要的诊断和治疗措施。减少患者等待时间包括院外及院内两方面。院外等待时间主要受交通情况影响[3]，医院方面难以干预；而院内等待时间可通过改善急诊就诊流程部分解决。目前我国急诊的就诊流程类似于普通门诊流程，每位患者来院就诊至少需要经历一次 “挂号—就诊—缴费—辅助检查—开处方—缴费—取药”这样的循环；而此循环中的每个环节均需排队，这种就诊流程存在着严重的“三长一短”现象，即急诊患者缴费、排队等无效移动和等待时间长，至少占患者就医时间的1/3～1/2，而实际有效的看病时间很短[4]。对于急危重症患者，冗长的流程容易造成治疗上的延误，降低抢救成功率。我科针对原来流程的不足，摸索建立了这套新的“先诊疗后结算”系统，将缴费、取药等过去需要患者排队完成的流程简化为电脑自动完成，从而提高诊疗效率。
本次研究数据显示，新流程观察组1的化验时间与对照组比较缩短了17.47%。观察组1用药时间与对照组比较缩短了19.41%。观察组2的用药时间较观察组1进一步缩短33.4%，较对照组缩短46.4%，这可能与本科医护人员熟悉新系统后能熟练操作有关，但检验科相关操作不受急诊科控制，故在检验时间的改善上观察组1和观察组2差异无统计学意义。研究同时显示，研究组特检单报告时间与对照组相比差异无统计学意义。这是因为目前笔者开通了检验医嘱与处方医嘱的电脑自动计费，而特检项目尚未开通电脑自动计费，所有特检单还需要到收费处手工计费。这从侧面印证了新流程的优越性[5-7]。
3.2简化就诊流程可减少部分医疗纠纷
实施急诊诊疗新流程的另一个优点是可以减少部分医疗纠纷。巨大的门诊急诊量极易造成患者看病拥堵，反复多次排队，就诊等待时间延长，满意度下降，引发医患纠纷[8]。随着人们物质生活水平的不断提高，人们对就医的要求已不再局限于满足医疗的结果，而更希望在医疗过程中享受方便、快捷、优质、安全的医疗服务。在市场经济的推动下，患者的就医需求呈现出多元化、层次化、个性化趋势[9]。新流程可以帮助患者免去若干次的排队，真正从以“患者为中心”的角度出发，大大方便了患者的就诊。此外，旧系统类似于普通门诊系统，查看既往医嘱需输入就诊号后逐个点开查看，而新系统接近于住院系统，点击患者名字后即可显示所有开过的医嘱，一目了然。新系统方便了当班医生对留观患者的管理，既提高了医生的诊疗效率，又减少医疗差错产生的可能，避免潜在的纠纷。
3.3新流程系统存在的不足之处
任何新生事物出现并逐渐完善均需要一个过程，新流程系统也不例外。目前浙江省人民医院运行新流程系统后主要存在的问题有两点：1.新流程系统的通畅运行涉及多个科室[10]。目前新流程已在急诊科、检验科及财务科间相互联通，但尚未与急诊科关系密切的放射科联通，因此造成新流程系统患者的特殊检查结果无明显提前。对于一些特殊治疗如输血、血液灌流、血液透析等，因我科仍未与输血科、血透室进行联通，故对于需要上述治疗的患者，仍需手工计费，使其抢救效率未提升。2.新流程系统患者有1000元的信用额度，患者在无需缴纳任何费用的情况下，就可享受1000元的诊疗费。这可能容易造成患者拖欠医疗费用，增加了医院的经营风险。
“先诊疗后结算”模式目前还处在实践探索阶段，优越性已明显体现。该系统可提高诊疗效率，使患者及时明确去向（回家、留观、住院），在一定程度上可缓解急诊科的拥堵，但无法在根本问题上解决。此外新流程的医疗费用是否高于旧流程；新流程是否确实增加拖欠医疗费用的例次，这些将是我们进一步观察的目标。
参考文献
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（收稿日期：2013-03-17）